敗血症 Sepsis

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  1. 定義

2016年，the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock移除了severe sepsis的定義，並重新定義了septic shock。

  1. Sepsis: 疑似或確認有感染，並有全身性發炎反應及器官功能受損(SOFA≥2)。

  2. Septic shock: sepsis患者在給予足夠水分後仍需要用到升壓藥，且lactate上升者。

  1. Severe sepsis或septic shock患者在三小時內需要做到以下臨床處置:


  1. 測量Lactate 

  2. 在使用抗生素前提供血液或其他檢體培養 

  3. 針對特定病原體或廣效型抗生素 

  4. 以30 mL/kg of crystalloid給予溶液補充

  5. 如果第一次lactate有上升(>2mmol/L)，需要Q6H追蹤


Septic shock患者除上述處置外，需要做到以下處理:

  1. 如果持續低血壓，再一次給予20 mL/kg fluid bolus

  2. 持續低血壓，給予血管收縮藥物。 

  3. 重新評估與紀錄患者血流動力學與氧氣狀況，評估體內水分及組織灌流是否足夠。

近期，the Surviving Sepsis Campaign 建議在一小時內測量lactate，獲得血液培養、給予抗生素，並在持續低血壓或lactate>4mmol/L患者給予30 mL/kg crystalloid ，並在fluid resuscitation後給予vasopressors維持MAP>65mmHg.


  1. Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) tool


Criteria 包含:

  1. altered mental status

  2. respiratory rate ≥22 breaths/min

  3. systolic blood pressure ≤100 mmHg


符合兩項以上預後較差，qSOFA可以增加short-term mortality assessment的特異性，然而許多可受惠於早期resuscitation的sepsis患者qSOFA是negative，因此qSOFA不能當作唯一的判斷標準。


  1. SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE SYNDROME (SIRS) PROGNOSIS


  • SIRS可發生在各種狀況，包含創傷、燒傷或胰臟炎，敗血症只是可能造成SIRS的其中一個原因。

  • 血液中的乳酸是由無氧代謝而來，可代表組織的低灌流，並提供敗血症患者預後的判斷。

  • 乳酸清除率也可做為治療效果的量化指標，但仍需與臨床搭配使用。 


  1. 病生理機轉

在敗血症中，宿主免疫反應無法對抗抑或是過度對抗病原體，造成以下狀況:

  1. 在敗血症早期，宿主免疫反應過度激活，在後期後繼無力進入blunted response，造成院內二次感染(secondary hospital-acquired infections)風險增加。進一步造成免疫細胞、上皮細胞和表皮細胞的死亡，而使組織受損和多重器官衰竭。

  2. 其次是凝血與抗凝血機轉的失衡，在極端狀況下造成瀰漫性血管內凝血異常(disseminated intravascular coagulation，DIC)。DIC造成微血管內血塊形成，並影響微血管內組織灌流。Subclinical disseminated intravascular coagulation 不一定會有顯著lab data異常，卻也與較差的預後有關。微血管缺血會造成器官衰竭，並釋放發炎因子刺激免疫反應破壞身體構造，造成惡性循環。目前並沒有特別針對微血管缺血的特殊治療


  1. 臨床表現

  • 敗血症大多在早期就可以看出預兆。

  • Vital sign 異常—通常會出現發燒、低血壓、心搏過速。 

  • 血管內體液不足-由於攝取量減少(敗血症患者多食慾下降)、消耗量增多(發燒產熱水分散失)影響preload、cardiac output，進一步造成周邊灌流減少。 

  • 敗血症造成可逆性心肌病變，影響心臟收縮和舒張功能，使血液到周邊減少。 

  • 上述兩個狀況造成“cold shock”，周邊灌流減少造成四肢摸起來冰冷。

  1. PULMONARY INJURY

  • 全身性發炎反應會影響肺部功能(即使沒有肺炎)。 

  • 急性肺損傷很常見，也會進一步因為肺泡和微血管的滲透性增加(敗血症會造成distributive)造成肺水腫導致ARDS。 

->也就是說sepsis就算不是pneumonia也會造成ARDS。

  1. RENAL INJURY

  • 急性腎損傷常伴隨氮血症、寡尿、無尿。 

  • 敗血症中造成AKI的主要成因是因組織灌流減少造成的腎臟缺血性損傷 

  • 加重腎損傷的因子包含原先存在的腎臟疾病、低血壓的嚴重度、缺水和使用腎毒性藥物(例如: aminoglycoside類抗生素, nonionic IV contrast) 

  1. HEPATIC INJURY

  • AST、ALT、ALKP上升二到三倍， 及黃疸都是肝損傷的證據。

  • 除非是septic shock到congestive liver，不然肝指數和膽紅素大幅上升並不常見，若有上升要考慮BTI。

非BTI狀況:

  • 肝指數異常可能是因為灌流減少、缺血或因為endotoxin, cytokines, immune complex 的毒性導致。 

  • 黃疸也可能是因為紅血球溶血造成。 

  1. GI CHANGES

  • 腸胃系統因敗血症造成的表現常見為ileus，在shock改善後仍可能持續一段時間。 

  • 敗血症患者很少因為上消化道出血造成大量血液流失。

  • 在敗血症發生24小時內可能發生無痛性黏膜受損造成的輕度消化道出血

  1. HEMATOLOGIC CHANGES

  • 常見白血球增加，segment比例上升。若有band form出現可能代表敗血症狀況嚴重。 

  • Neutropenia較少見，若出現多代表嚴重感染。

  • 血小板低下Thrombocytopenia 要想到DIC的可能，但其實有30% 敗血症患者沒有DIC也會血小板低下。

  • 猛爆性DIC，定義為患者同時有過度凝血和出血事件，很少見但代表非常差的預後。

  • DIC 在lab上會看到1. PLT低2. PT and APTT prolong 3. Fibrinogen下降4. FDP和d-dimer上升。

  1. METABOLIC CHANGES

  • 血糖代謝異常，因此高血糖(較常見)和低血糖都有可能發生。 

  • Adrenal insufficiency  可能成因為腎上腺灌流不足、或腎上腺與腦下垂體出血造成。

  1. SKIN

  • 皮膚感染包含cellulitis, erysipelas 和 fasciitis。

  • 也可能出現皮膚相關病灶petechiae, pustules, ecthyma gangrenosum

  • 血壓低或DIC造成組織受損也會有皮膚病灶(血管炎或瘀血)。

  • 同時要小心毒素造成的皮膚疾病(toxic shock syndrome)，也要評估手術介入的可能性。 


  1. 診斷

  1. Sepsis是一種臨床診斷，可以以感染、全身性發炎反應，以及新的器官失能或組織灌流減少來表現。 在急診的休克患者有高達40%是敗血性休克。

  2. 其他鑑別診斷包含心因性、低血容性、過敏性、神經性或阻塞性(肺栓塞、心包膜填塞)或內分泌問題(adrenal insufficiency, thyroid storm)。

  1. 各種感染源:

(1) 肺炎:  大部分病原菌是由Streptococcus pneumoniae, S. aureus, gram-negative bacilli, Legionella pneumophila感染

  1. (2) 急性腎盂腎炎:大多是 gram-negative enteric bacteria 或 enterococci 

  2. (3) 常見皮膚和軟組織感染的病原菌為S. aureus和Streptococcus pyogenes，若是GNB感染通常和S. aureus、Streptococcus pyogenes感染不好區分。軟組織感染包含壓瘡和生殖系統周遭的Fournier’s gangrene也要特別小心。

  3. (4) 腹部感染源包含膽道炎和膽囊炎會需要手術介入，若有壓痛或腹膜炎徵兆，要考慮perforated viscous, appendicitis, diffuse colitis 或 intra-abdominal abscesses ，若有全身性發炎，也可能造成急性胰臟炎。

  4. (5)育齡婦女要考慮敗血性流產、產後子宮內膜炎。 

  5. (6)起紅疹的女性患者可以考慮做骨盆腔檢查來看是否有異物或棉條導致的toxic shock syndrome

  6. (7)找不到感染源的敗血性休克要想到原發性菌血症和心內膜炎

  7. (8)最常見原發性菌血症病原菌為 S. aureus, S. pneumoniae和Neisseria meningitidis 。Pseudomonas aeruginosa 和其他GNB大多出現在針孔注射藥物患者身上的伺機性感染。

  8. (9) 次發性菌血症多源自於體內醫療植入物，包含腹內或血管內洗腎管路、化療管路、中央靜脈導管、VP shunt、節律器或去顫器。 

  9. (10)急性細菌性腦膜炎是致命但較少見的敗血性休克感染源。社區感染型腦膜炎伴隨敗血症大多是由S. pneumoniae 或 N. meningitidis造成。腦部或脊髓膿瘍或病毒性腦膜炎比較少休克。

  1. 懷疑敗血症要做的抽血或影像診斷

  • CBC 、血小板 、電解質、腎功能 、乳酸、肝功能、尿檢。

  • ABG看代謝酸鹼、通氣狀態、氧合狀況。 

  • 如果出血或懷疑DIC，要抽PT、APTT、fibrinogen、 d-dimer

  • CXR來看肺炎或ARDS 

  • 若懷疑病人有perforation或懷疑有瀰漫性感染，可用腹部X光或站立CXR排除腹部急症、CT做進一步診斷，超音波可評估膽道狀況。

  • 軟組織有free air或深層組織膿瘍要做Soft tissue CT scans 。

  • 懷疑腦膜炎要做頭部CT和腰椎穿刺，並盡早給予抗生素。

  • 懷疑脊椎或硬膜上膿瘍要做MRI。

  • 血液培養要從不同位置抽兩套。

  • CRP和PCT顯示全身性發炎。 

  • 以上檢查多可以做為敗血症診斷和後續治療成效的評估。


  1. 治療

治療準則

  1. 早期辨認、早期逆轉或避免血行動力學不穩、早期做好感染控制。

  2. Resuscitation的目標在於改善 preload、組織灌流、氧氣給予，大多患者在前六小時需要2-5公升的 crystalloid (bolus plus infusion)。 

  3. 當給水後血壓未回復或出現volume overload，不要延遲給予升壓藥。 

  4. 出現感染表現的患者，要小心休克，確認vital signs ，考慮早期檢查lactate 

  5. 如果懷疑敗血症要盡快給予合適的抗生素。 

  6. 好好找感染源!!!包含血液培養，以及須排除符合手術適應症、婦產相關問題，或體內植入物。 

  7. 在lactate高的低血壓患者，至少需給予1 to 2 L bolus of IV crystalloid (建議lactated Ringer’s)並在輸液後盡快重新確認vital signs. 

  8. 評估 resuscitation 反應不要只單看一種測量方式，vital signs/ shock index有改善，臨床表現改善，urine output改善，lactate下降，或血氧濃度改善。

  9. 如果臨床未改善且沒有volume overload證據，通常前六小時需要給予 3 to 5 L。 

  10. 敗血性休克第一線升壓藥請使用 norepinephrine 。

  11. CVC並非一定要的，但可以考慮打CVC來測量CVP，測中央靜脈氧合狀況，來評估是否需要dobutamine和輸血，在refractory shock患者可以考慮使用類固醇。


EARLY ADEQUATE RESUSCITATION

  • 最主要造成不好預後的原因在於氧氣提供和需求沒有對上。 

  • 評估lactate clearance和監測SCVO2的成效類似。

  • 最理想的 lactate clearance target目前未知，但至少要有10%比例下降，並讓lactate 回到正常值 <2 mmol/L

  • 要謹記，大約有1/3敗血症患者會有正常的lactate值。 

VOLUME RESUSCITATION

  • 初期給予 20 to 30 mg/kg crystalloid，可以考慮建立large bore給予。 

  • 大約等於70公斤患者一開始給予1-2公升的LR或normal saline。

  • 但要記得Normal saline可能造成 hyperchloremic metabolic acidosis。因此比較建議Balanced fluids 。

  • 可以用cardiac output和stroke volume variation 來評估輸液效果。

VASOPRESSORS

  • 當輸液無效，要盡快給予升壓藥物以增加血液灌流。 

  • 目標在MAP 65 mmHg或 SBP 90 mmHg。 

  • 一開始從周邊給升壓藥物是可行且安全的。

  • Norepinephrine 0.5 to 30 micrograms/min是最佳選擇，因為他同時有dual α- and β-adrenergic effects，可同時幫助周邊血管收縮和強心。 

  • Vasopressin是第二線，考慮 0.03 or 0.04 U/min的持續性輸注。 

  • Epinephrine 1 to 20 micrograms/min同樣可以考慮。 

  • 如果出現或有過速型心律不整之風險，可以考慮 phenylephrine (pure α-adrenergic agonist)。 

CENTRAL VENOUS OXYGENATION

  • 在給予適當輸液和血壓調控後，如果周邊灌流還是不好 (四肢冰冷、脈搏很弱、器官功能(心、肝、腎)更差，要重新評估氧合狀況。 

  • SCVO2 <70% 顯示相對性氧氣提供不足。 

LACTATE CLEARANCE

  • 好的乳酸清除率表示組織灌流改善。可以Q1H到Q2H進行測量。

  • 臨床預後改善: lactate下降10%以上。

TREAT INFECTION  

  • 如果患者有嚴重感染，建議盡早給予廣效型抗生素。 

->要找到cover 社區型MRSA、GNB、厭氧菌的組合。

  • 看起來很爛的病人，一開始要考慮使用Vancomycin 25 to 30 mg/kg

  • 免疫力很差的病人，一開始就要考慮給予抗真菌和抗病毒藥。 

  • The Surviving Sepsis Campaign 建議在辨認出嚴重敗血症一個小時內或檢傷三小時內給予適當抗生素。 

  • 理想上，懷疑哪邊是感染源就要在抗生素使用前獲取相關檢體以及血液培養，但不要為了獲取培養而延誤抗生素使用時機。 

  • 如果懷疑植入物是感染源，或有膿瘍積液，都要考慮移除。 

  • ARDS患者要給予 low tidal volume (6 mL/kg ideal body weight) 通氣避免 barotrauma，也會有較好預後。

  • 建議給予足夠的PEEP(Positive end-expiratory pressure)避免肺部塌陷。 

  • 患者出現高血糖和較差預後有相關性。 

  • 血糖控制目標建議在110 mg/dL 到180 mg/dL之間。 

  • Hydrocortisone (0.5pc Q6H) 簡短患者從shock恢復的時間，可以用在refractory hemodynamic shock (i.e., 足夠輸液後需要超過一線升壓藥)以及需要機器通氣(on endo)的病人。

SPECIAL POPULATIONS

  • 如果患者無症狀，血液培養陽性，目前沒有共識是否該給予抗生素，還是要搭配臨床表現、其他抽血狀況和患者morbidity評估。 

  • Corynebacterium species, Bacillus species和 Propionibacterium acnes 通常是汙染菌，不是真的菌血症(通常啦)

  • Viridans group streptococci, enterococci和 coagulase-negative Staphylococcus 要考慮是真的病原菌。

  • 脾臟切除後患者可能看到Salmonella 或 Haemophilus influenzae

  • neutropenic patient有高機率有感染但臨床看不出來，這一類病人都要留culture(至少U/C, B/C)並給予經驗性抗生素，如果病人病況超級輕微而且拒絕住院，建議給予口服quinolone類。


以下為Tintinalli針對各種感染源和患者的常見病原菌和建議抗生素











歷屆急診專科考題

考題比較着重在sepsis shock的resuscitation 


109年


詳解：

(A) qSOFA:意識改變、RR>22/mins、SBP<100mmHg→ 兩分以上 outcome差,並合併有敗血症。其中並沒有體溫這項。

(B) 病人有嚴重敗血症跟敗血性休克時需要在三小時內做以下處置:

(C)

- 驗 Lactate

- 打 anti 前留B/C 或其他 culture

-廣效性抗生素或針對特定感染源的抗生素

Initial fluid therapy with 30 mL/kg of crystalloid

- 如果一開始 lactate 有高,六小時內要再追蹤

Norepinephrine 同時有 a- and ß-adrenergic effects,會讓周邊血管收縮且有強心作用,是敗 血性升壓藥的首選。 Vasopressin 是第二線。

(D) 在 refractory septic shock 持續六小時以上的病人使用 hydrocortisone 可能會改善mortality。Tintinallis 上建議等病人到ICU 再開始使用,除非等床等很久。此選項錯誤的地方應該是不需要「儘快使用」。


詳解：

  1. "Do not delay vasopressors when blood pressure does not respond to volume or if volume overload seems likely."

(B)對

(C) typically with an initial 20 to 30 milligrams/kg crystalloid bolus

(D) Hb level guideline是建議 7.0 以下才輸血


103年


詳解：

根據International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock：2012

選項（Ａ）： Administration of effective intravenous antimicrobials within the first 

hour of recognition of septic shock (grade 1B) and severe sepsis without septic shock 

(grade 1C) as the goal of therapy. 一小時內就應給予，此選項錯誤 

選項（Ｂ）：若無肺炎應該是PaO2/FiO2< 250 此選項錯誤 

選項（Ｃ）：W. Setting Goals of Care： 

1. Discuss goals of care and prognosis with patients and families (grade 1B). 

2. Incorporate goals of care into treatment and end-of-life care planning, utilizing palliative care principles where appropriate (grade 1B).

3. Address goals of care as early as feasible, but no later than within 72 hours of ICU admission (grade 2C). 

治療目標越早達到越好，但不應該拖超過72小時才住到ICU，此選項錯誤 

選項（Ｄ）： Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B). 此選項錯誤 選項（Ｅ）： Once tissue hypoperfusion has resolved and in the absence of extenuating circumstances, such as myocardial ischemia, severe hypoxemia, acute hemorrhage, or ischemic heart disease, we recommend that red blood cell transfusion occur only when hemoglobin concentration decreases to <7.0 g/dL to target a hemoglobin concentration of 7.0 –9.0 g/dL in adults (grade 1B). 此選項正確


102年


詳解：

選項(A): 其實根據2012 版Surviving Sepsis Campaign，這個選項是有問題的。

Septic shock 是指sepsis-induced hypotension 在adequate fluid resuscitation 後仍持續，而Sepsis-induced hypotension 定義如下：

排除其他造成休克的原因後

1. SBP < 90 mm Hg 或

2. MAP < 70 mm Hg 或

3. SBP 減少 > 40 mm Hg 或

4. SBP 小於正常年齡該有的SBP 2 個SD

adequate fluid resuscitation 定義為初始輸液>30ml/kg 的crystalloids

附上Surviving Sepsis Campaign 的原文:

a. Septic shock is defined as sepsis-induced hypotension persisting despite adequate fluid resuscitation.

b. Sepsis-induced hypotension is defined as a systolic blood pressure (SBP) < 90 mm Hg or mean arterial pressure (MAP) < 70 mm Hg or a SBP decrease > 40 mm Hg or less than two standard deviations below normal for age in the absence of other causes of hypotension.

c. Initial fluid challenge in patients with sepsis-induced tissue hypoperfusion and suspicion of hypovolemia to achieve a minimum of 30 mL/kg of crystalloids (more rapid administration and greater amounts of fluid may be needed in some patients) (1C)

選項(B): 正確

選項(C): 正確，附上Uptodate 內容(美國統計資料)。

In adults up to age 60, S. pneumoniae was responsible for 60 percent of cases, followed by N. meningitidis (20 percent), H. influenzae (10 percent), L. monocytogenes (6 percent), and group B streptococcus (4 percent).

In adults age 60 and above, almost 70 percent of cases were due to S. pneumoniae, approximately 20 percent to L. monocytogenes, and 3 to 4 percent each to N. meningitidis, group B streptococcus, and H. influenzae. An increased prevalence of L. monocytogenes in older adults has been noted in other reports as well

選項(D): 明顯錯誤。附上2012 版Surviving Sepsis Campaign，H. Vasopressors 章節。

2. Norepinephrine as the first choice vasopressor (grade 1B).

6. Dopamine as an alternative vasopressor agent to norepinephrine only in highly selected patients (eg, patients with low risk of tachyarrhythmias and absolute or relative bradycardia) (grade 2C).



Edited by Yi-Chih, Lee


Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 151, Sepsis

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