昏厥 Syncope

 簡介

  • 暫時失去意識,無法維持姿勢,在無醫療介入之下,很快自動恢復到平時狀態

  • 幾乎昏厥(Near-syncope) : 未完全失去意識,有相似的疾病風險

  • 經常是源自腦部灌流供應被打斷


成因 (表1)

血管迷走神經Vasovagal(21%)

心因性Cardiac(10%)----2倍死亡風險

姿態性Orthostatic(9%)----1.5倍死亡風險

藥物Medication related(7%)

神經性Neurologic(4%)

未知Unknown(37%)----1.3倍死亡風險


(原文沒有提及和誰相比得到的死亡風險)






臨床表現


心因性昏厥 Cardiac related syncope

  • 本身有心臟結構疾病史

  • 心律不整

  • 突發性,沒有前驅症狀

  • >10% 的六個月死亡率


血管迷走神經性昏厥 Vasovagal syncope


  • 血管舒張、心搏過緩,或是兩者皆有

  • 緩慢漸進發生,且有前驅症狀

  • 接觸未預期且不舒服的景象、聲音、味道,恐懼,劇痛,情緒壓力,環境。

  • 擁擠炙熱處同一姿勢維持太久(站或跪)


情況式昏厥 Situational syncope

  • 可發生於咳嗽、小便、大便、吞嚥的當下,或結束後馬上發生


頸動脈竇式昏厥 Carotid sinus syncope

  • Carotid sinus過度敏感,會心搏過緩及低血壓。

  • 較常發生於男人、老人,有缺血性心臟病、高血壓、頭頸癌病史者

  • 不易診斷


姿態性昏厥 Orthostatic syncope

  • 姿態性低血壓 (SBP下降≥20 mm Hg或DBP下降≥10 mm Hg

  • 發生於站起來後三分鐘內


精神性昏厥 Psychiatric disorder

  • 40%合併vasovagal syncope

  • 37%-62% 無法解釋的昏厥

  • 時常有焦慮症、憂鬱症


藥物引起

  • 常常惡化姿態性低血壓

  • β-Blockers 或 calcium channel blockers

  • Nitrates

  • Diuretics


一張含有 文字 的圖片

自動產生的描述


神經性昏厥 Neurologic

  • 罕見

  • 暫時的腦幹缺血

  • 椎基底動脈粥狀硬化疾病Vertebrobasilar atherosclerotic disease

  • 基底行偏頭痛  Basilar artery migraine

  • 時常合併神經學症狀

  • 鎖骨下竊血症候群Subclavian steal syndrome

  • 鎖骨下動脈近端異常狹窄

  • 多在上肢活動時,竊取椎基底動脈血液

  • 短暫的暈眩、視力障礙等「暫時性腦缺血」的症狀

  • 左邊較常發生

  • 患側的脈搏、血壓都較低

  • 自發性蛛網膜下出血Spontaneous subarachnoid hemorrhage

  • 可能造成昏厥

  • 若合併頭痛、持續的意識變化,則不符昏厥定義(完全恢復)

  • 造成昏厥的機制,推測為顱內壓上升併大腦灌流下降

  • 不過,任何原因造成的昏厥都可以導致創傷姓蛛網膜下出血

  • 癲癇Seizure

也會有昏厥的表現,作為幫助辨別的內容包括 :

癲癇史、精神錯亂(confusion)、咬舌(tongue biting)、失禁(incontinence)、癲癇前兆(epileptic aura)


評估原則

  • Near-syncope的病人應該當作Syncope來檢查和處置

  • 有特定診斷,做相關動向安排

  • 沒有特定診斷,做危險分級評估(risk stratification)


病史

從病人或目擊者蒐集資訊

  • 首先著重在昏厥之前的 : 

 姿勢、環境刺激、劇烈活動、上肢運動、

 前兆、頭痛、胸痛、心悸

  • 確定昏厥了多久

  • 恢復意識後的症狀,合併性命危險的可能診斷 :

 胸痛 :  心肌梗塞(AMI)、主動脈剝離(AD)、肺栓塞(PE)、主動脈瓣狹窄(AS)

 心悸 :  心律不整

 喘   :  肺栓塞(PE)、鬱血性心衰竭(CHF)

 頭痛 :  蛛網膜下出血(SAH)

 腹痛或背痛 : 腹部主動脈瘤滲漏, 子宮外孕破裂

  • 過去病史 : 

 酒精或物質濫用、結構性心臟病史、肺栓塞或靜脈栓塞史、心律不整史

 若紀錄上一年內超過五次昏厥,較可能是血管迷走性昏厥、精神疾病相關。心

 律不整的可能較低。

 藥物史 : 非處方用藥如利尿劑 (積極減重者,搭配安非他命類藥物)

 家族史 : Prolonged QT syndrome、心律不整、猝死


*跌倒或開車自撞的病人,要特別留意 : 是否常有駛離馬路紀錄,>65歲有冠 

 狀動脈病史。著重在外傷評估時可能忽略昏厥可能性。



理學檢查

雙手血壓

躺、坐、站血壓

神經學檢查

肛門指診


首筆醫囑

根據病史及理學檢查安排

EKG, EKG monitor…

LAB: 

    CBC: 姿態性昏厥或糞便潛血者 

    ICON: 育齡婦女

    VBG: GTC者可見陰離子間隙上升

    Electrolytes較少造成昏厥

    BUN 可預測30天內嚴重後遺症

    BNP可預測嚴重後遺症


決策與風險評估 

搭配臨床症狀如胸痛、頭痛使用,表3主要針對心因性。

San Francisco Syncope rule、Canadian Syncope risk score 評估30天風險



治療

根據診斷





動向及追蹤


  • 住院

 評估後判定為高風險者

 正在胸痛、喘、活動後昏厥、昏厥前突發心悸、心電圖見傳導異常或心律不整

 鬱血性心衰竭或結構性心臟疾病史、有猝死的家族史


  • 院內病患評估

 排除生命危險者,院內患者聚焦在心臟疾病、心律不整

 檢查 : 侵入性電刺激、心臟監視器


  • 門診病患評估

 極低風險者不需安排檢查

 根據情況安排門診追蹤


  • 特殊族群 : 長者

 風險上升

 多重因素、急診困難評估

 血管迷走性昏厥發生率隨年紀上升而降低

 餐後低血壓、姿態性低血壓較常發生於長者

 最常發生阻塞性心因病灶 : 主動脈瓣狹窄(AS)

 常見多重藥物使用


Edited by Cheng-Han, Yang / Chih-Yang, Mao


Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 52




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