簡介
成因 (表1)
• 血管迷走神經Vasovagal(21%)
• 心因性Cardiac(10%)----2倍死亡風險
• 姿態性Orthostatic(9%)----1.5倍死亡風險
• 藥物Medication related(7%)
• 神經性Neurologic(4%)
• 未知Unknown(37%)----1.3倍死亡風險
(原文沒有提及和誰相比得到的死亡風險)
臨床表現
心因性昏厥 Cardiac related syncope
本身有心臟結構疾病史
心律不整
突發性,沒有前驅症狀
>10% 的六個月死亡率
血管迷走神經性昏厥 Vasovagal syncope
血管舒張、心搏過緩,或是兩者皆有
緩慢漸進發生,且有前驅症狀
接觸未預期且不舒服的景象、聲音、味道,恐懼,劇痛,情緒壓力,環境。
擁擠炙熱處同一姿勢維持太久(站或跪)
情況式昏厥 Situational syncope
可發生於咳嗽、小便、大便、吞嚥的當下,或結束後馬上發生
頸動脈竇式昏厥 Carotid sinus syncope
Carotid sinus過度敏感,會心搏過緩及低血壓。
較常發生於男人、老人,有缺血性心臟病、高血壓、頭頸癌病史者
不易診斷
姿態性昏厥 Orthostatic syncope
姿態性低血壓 (SBP下降≥20 mm Hg或DBP下降≥10 mm Hg
發生於站起來後三分鐘內
精神性昏厥 Psychiatric disorder
40%合併vasovagal syncope
37%-62% 無法解釋的昏厥
時常有焦慮症、憂鬱症
藥物引起
常常惡化姿態性低血壓
β-Blockers 或 calcium channel blockers
Nitrates
Diuretics
神經性昏厥 Neurologic
罕見
暫時的腦幹缺血
椎基底動脈粥狀硬化疾病Vertebrobasilar atherosclerotic disease
基底行偏頭痛 Basilar artery migraine
時常合併神經學症狀
鎖骨下竊血症候群Subclavian steal syndrome
鎖骨下動脈近端異常狹窄
多在上肢活動時,竊取椎基底動脈血液
短暫的暈眩、視力障礙等「暫時性腦缺血」的症狀
左邊較常發生
患側的脈搏、血壓都較低
自發性蛛網膜下出血Spontaneous subarachnoid hemorrhage
可能造成昏厥
若合併頭痛、持續的意識變化,則不符昏厥定義(完全恢復)
造成昏厥的機制,推測為顱內壓上升併大腦灌流下降
不過,任何原因造成的昏厥都可以導致創傷姓蛛網膜下出血
癲癇Seizure
也會有昏厥的表現,作為幫助辨別的內容包括 :
癲癇史、精神錯亂(confusion)、咬舌(tongue biting)、失禁(incontinence)、癲癇前兆(epileptic aura)
評估原則
Near-syncope的病人應該當作Syncope來檢查和處置
有特定診斷,做相關動向安排
沒有特定診斷,做危險分級評估(risk stratification)
病史
從病人或目擊者蒐集資訊
首先著重在昏厥之前的 :
姿勢、環境刺激、劇烈活動、上肢運動、
前兆、頭痛、胸痛、心悸
確定昏厥了多久
恢復意識後的症狀,合併性命危險的可能診斷 :
胸痛 : 心肌梗塞(AMI)、主動脈剝離(AD)、肺栓塞(PE)、主動脈瓣狹窄(AS)
心悸 : 心律不整
喘 : 肺栓塞(PE)、鬱血性心衰竭(CHF)
頭痛 : 蛛網膜下出血(SAH)
腹痛或背痛 : 腹部主動脈瘤滲漏, 子宮外孕破裂
過去病史 :
酒精或物質濫用、結構性心臟病史、肺栓塞或靜脈栓塞史、心律不整史
若紀錄上一年內超過五次昏厥,較可能是血管迷走性昏厥、精神疾病相關。心
律不整的可能較低。
藥物史 : 非處方用藥如利尿劑 (積極減重者,搭配安非他命類藥物)
家族史 : Prolonged QT syndrome、心律不整、猝死
*跌倒或開車自撞的病人,要特別留意 : 是否常有駛離馬路紀錄,>65歲有冠
狀動脈病史。著重在外傷評估時可能忽略昏厥可能性。
理學檢查
雙手血壓
躺、坐、站血壓
神經學檢查
肛門指診
首筆醫囑
根據病史及理學檢查安排
• EKG, EKG monitor…
• LAB:
CBC: 姿態性昏厥或糞便潛血者
ICON: 育齡婦女
VBG: GTC者可見陰離子間隙上升
Electrolytes較少造成昏厥
BUN 可預測30天內嚴重後遺症
BNP可預測嚴重後遺症
決策與風險評估
搭配臨床症狀如胸痛、頭痛使用,表3主要針對心因性。
San Francisco Syncope rule、Canadian Syncope risk score 評估30天風險
治療
根據診斷
動向及追蹤
住院
評估後判定為高風險者
正在胸痛、喘、活動後昏厥、昏厥前突發心悸、心電圖見傳導異常或心律不整
鬱血性心衰竭或結構性心臟疾病史、有猝死的家族史
院內病患評估
排除生命危險者,院內患者聚焦在心臟疾病、心律不整
檢查 : 侵入性電刺激、心臟監視器
門診病患評估
極低風險者不需安排檢查
根據情況安排門診追蹤
特殊族群 : 長者
風險上升
多重因素、急診困難評估
血管迷走性昏厥發生率隨年紀上升而降低
餐後低血壓、姿態性低血壓較常發生於長者
最常發生阻塞性心因病灶 : 主動脈瓣狹窄(AS)
常見多重藥物使用
Edited by Cheng-Han, Yang / Chih-Yang, Mao
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 52
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