潛水疾病 Diving disorder

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  • 潛水疾病主要是續發於壓力變化以及吸入壓縮氣體所導致，主要包括以下：

  1. Descending Barotrauma 下降壓力傷

  2. Ascending Barotrauma 上升壓力傷

  3. Decompression Sickness 減壓症候群 (算是 Ascending Barotrauma 之一)

  4. Immersion pulmonary edema 浸沒肺水腫

  5. Oxygen toxicity 氧毒性

  6. Nitrogen Narcosis 氮醉

  • 潛水疾病與三個物理學定律相關

  1. 波以爾定律：P1V1=P2V2，即氣溫恆定下，壓力和體積成反比

  2. 道爾頓定律：Ptotal = P1 + P2 + P3….即隨著總壓力上升，各氣體壓力也會上升但是氣體分壓比例不變

  3. 亨利定律：P=KC，K氣體溶解係數是常數，C是濃度，即壓力和濃度成正比

  • Approach：

  1. 在病史詢問要著重潛水深度、時間、潛水次數、使用的氧氣瓶濃度以及是否有突發狀況、快速上升，症狀的onset time很重要(可以區分Barotrauma及Decompression sickness)

  2. 理學檢查：非常著重神經理學檢查，尤其是cerebellar function及認知功能，因為潛水者可能會表現隱晦的症狀，且自己無法發現，另外排尿排便功能也要記得評估，可能暗示Spinal cord的decompression sickness

  • Barotrauma of descent 下降氣壓傷

  1. 主要是因為隨著深度變深(每下降10m上升一大氣壓)，身體承受壓力上升，直接擠壓耳朵、鼻竇、臉、牙齒造成傷害

  2. Barotitis (Ear squeezing)

Barotrauma | enteducationswansea

  1. 如最右圖

  2. 原理：因為壓力上升，使中耳空氣壓縮呈現負壓，鼓膜Bent inward，此時可以使用Valsalva Maneuver從耳咽管引入額外空氣去平衡壓力，若Maneuver失敗，或是耳咽管堵塞可能就會使骨膜破裂(向內破裂)

  3. 症狀：耳痛、耳脹→鼓膜出血→鼓膜破裂，若鼓膜破裂可能會導致海水灌入中耳，造成感染及暈眩、耳鳴等症狀

  4. 治療：

  1. 保守治療(Decongestant)及止痛

  2. 若有鼓膜破裂則使用抗生素且要等癒合才能再次潛水

  3. 若沒有鼓膜破裂，也要等能再次成功平衡耳壓的狀況下才能潛水

  1. External Ear squeezing

  1. 如上圖中

  2. 原理：因耳屎等造成外耳道阻塞，使得外耳豆及鼓膜間呈現負壓，鼓膜Bent outward，進一步造成鼓膜向外破裂

  3. 症狀及治療同Barotitis

  1. Sinus Barotrauma

The Paranasal Sinuses - Structure - Function - TeachMeAnatomy

  1. 原理：Sinus應與鼻道有開口如左圖，若因為感冒、鼻甲肥厚、鼻炎等導致開口阻塞會導致Sinus空腔呈現負壓，進一步造成鼻竇內組織shedding脫落如右圖

  2. 治療：保守治療(Decongestand)及抗生素

  1. Inner ear barotrauma

  1. 原理：

  1. 耳咽管不通，在試著Valsalva Maneuver時造成腦脊髓液壓力上升，壓力差造成圓孔、卵圓孔破裂

  2. 即使耳咽管是通的，也有可能瞬間的壓力造成圓孔、卵圓孔破裂

  1. 症狀：造成單側耳鳴、聽力受損、即嚴重的暈眩(Profound Vertigo)

  2. Fistula test：對著患耳進行充氣測試(Insufflation)，會使眼睛偏向對側以及產生reproducible Vertigo

  3. 治療：

  1. 立即照會ENT

  2. 治療方法仍有爭議，有些專家建議立即手術，有些則建議先保守治療

  1. 其他傷害：如臉部擠壓，可能造成瘀傷、結膜下出血、牙齒疼痛

  • Barotrauma of Ascent 上升壓力傷

  1. 包括Alternobaric Vertigo氣壓性眩暈、Pulmanary barotrauma肺部壓力傷、Arterial gas embolism 動脈氣體栓塞、Decompression sickness減壓症候群

  2. Alternobaric Vertigo

  1. 原因：在上升途中，因為中耳氣體膨脹，流出耳咽管，但是若耳咽管阻塞，會導致雙側中耳壓力不均造成暈眩

  2. 治療：通常Self-limited不需治療

  1. Pulmonary Barotrauma：肺部氣壓傷，又稱Pulmonary overinflation或Burst lung Syndrome

原理：在Glottis關起來的時候(即憋氣、咳嗽、嘔吐時)，通常是在一個緊急狀況(如氣用完等等)合併快速上升，肺內氣體體積快速膨脹但是又沒有吐掉，造成肺部間質受損


  • Decompression sickness (減壓症候群)

  1. 原因：在潛水者、太空人、飛行員、藻井工作者等等，因氣壓下降使組織中以及血液中的惰性氣體釋放出來形成氣泡(Bubbles)，當氣泡量超過閾值，就會形成症狀，氣泡本身可能會藉由直接阻塞循環系統以及誘發發炎反應、血栓形成來引發不適

▲為了避免減壓症候群會在上升時停頓(Decompression stop)，美國海軍提供Diving limitation table來指引深度及時間，何種狀況下不需要Decompression stop

  1. 臨床分類：主要分成兩種Type，有時會分出第三種

  1. Type I：又被稱為”Pain only type”，造成肌肉、關節以及皮膚症狀，甚至造成淋巴管阻塞、淋巴水腫，若出現淋巴水腫即使使用高壓氧治療仍可能需要數天才能恢復

  2. Type II：主要侵犯神經、心肺、前庭系統

  3. Type III：即Type II 加上Arterial Gas Embolism(中風症狀)

  1. Onset time：典型的會在浮出水面後數分鐘到數小時發生，但也有些非典型的會在數天後發生

  2. 潛水員會被要求潛水後12-24小時禁止搭飛機

  3. 症狀：

  1. 疼痛(Pain)：

  1. 主因在Tendon、Muscle、Joint的Bubbles拉扯組織造成深部疼痛，但這種痛與姿勢變換可能關聯較少

  2. 好發在膝蓋及肩膀，並且經常是單側，若接受高壓氧治療症狀會迅速緩解

  3. 下背痛要小心Spinal cord involvement，尤其在需短時間內下潛多次者如Sport diver

  1. 肺部症狀

  1. 因為大的Bubbles阻塞肺動脈，造成類似肺栓塞症狀如咳嗽、胸悶、咳血、胸骨下方疼痛，嚴重者出現心肺衰竭

  1. 神經學異常

  1. 從腳底毛茸茸(Wooly feelings)的感覺異常向上延伸出現Paralysis進一步類似橫斷性脊隨炎症狀

  2. 特別的是Decompression sickness不一定可以明顯定位出dysfunction level因為氣體是散步在Spinal cord之中

  3. 自主神經異常如尿失禁(Incontinence)、性無能(Sexual dysfunction)比較少見

  1. 前庭症狀：

  1. 也會造成耳鳴、聽力受損以及暈眩，但是可以依照病史詢問來區分是Inner ear barotrauma還是Decompression sickness

  2. Inner ear barotrauma通常在Valsalva Maneuver時破掉時瞬間onset

  3. Decompression sickness通常在浮水後數分鐘到數小時onset

  1. 動脈氣體栓塞

  1. 主因Pulmonary Barotrauma，造成大腦缺血，表現Sudden onset意識改變、癲癇、視力受損、半邊癱瘓等等中風症狀

  1. 診斷

  1. 臨床診斷，任何實驗室數據及影像都不能排除

  2. San Diego Criteria for Arterial Gas Embolism

  • 2分是Cutpoint，Sensitivity：94.7%、Specifity：85.7%

  1. 影像檢查：不是Routine，主要針對症狀進行檢查，唯一要注意的是若懷疑Arterial Gas Embolism絕對不能為了等待MRI of Brain而延遲高壓氧治療

  1. 針對Arterial Gas Embolism的治療：

  1. 給予100%純氧，氣體會從分壓高的地方擴散到分壓低的地方，所以給予純氧，氧氣會從血液進入Bubbles，惰性氣體如氮氣會從Bubbles進入血液中被肺臟排出

  2. 適當輸液來維持器官灌流

  3. Position：Supine position而不是Tredelenburg position

  4. 重要：若懷疑Arterial Gas Embolism的病人到急診時沒有表現神經學異常，讓必須盡速安排高壓氧治療，因為很有可能會有反覆發作，甚至只要潛水者有一個緊急上升的病史，且潛水深度是需要Decompression Stop的，這種情況即時沒有症狀也需要高壓氧治療

  5. Lidocaine：作為輔助治療，可以減輕神經學異常

  • 其他特殊傷害

  1. Immersion pulmonary edema：

  1. 原因未明，可能與年紀及心肺原本的疾病相關，症狀及治療同肺水腫

  2. 可能需要做心肺功能的workup如心電圖、Stress test、心臟超音波

  1. Nitrogen Narcosis：

  1. 在深度20米，氮氣含量上升，使潛水者喪失精細運動行為及高級智能處理，使潛水者做出笨笨的行為(Foolish movement)

  2. 在深度80米，可能會出現意識喪失

  1. Oxygen toxicity：

  1. 最常侵犯的是腦部及肺部

  2. Brain：在高氧分壓及短時間暴露情況下產生，較常見

  3. Lung：在低氧分壓及長時間暴露情況下產生，因為需要長時間暴露，所以比較少見

  4. 症狀：因為較常侵犯的是腦，表現癲癇、感覺運動異常及頭暈

  • 歷屆試題

每個選項內文都有提到

答案B


A.Type II

C.Supine

答案B


答案 D

南部橫貫公路會越過山丘


A. 減壓症還是跟深度、時間、以及有無decompression stop相關，次數較無關




Edited by Sz-Wei, LU / Hsin Tzu, Yeh

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 214, Diving disorder

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