流行病學
腎臟替代療法 (renal replacement therapy)
洗腎病人的死亡率
一年死亡率:20-25%
五年存活率:35%
致死原因:心因性(50%) > 感染(25%) > 中風、癌症等等
病生理學
分泌衰竭
🡪 尿毒素堆積 🡪 器官功能失調、尿毒症表現
許多毒素與蛋白的結合率高,且無法經透析排除 🡪 許多器官功能失調無法藉由透析改善
合成衰竭:腎臟賀爾蒙缺乏導致的尿毒症
1-α-hydroxylase缺乏🡪 活化的維他命D3減少 🡪 經腸胃道吸收的鈣減少 🡪 腎性骨病變 (renal bone disease)
紅血球生成素 (Erythropoietin) 缺乏 🡪 貧血
調節衰竭:賀爾蒙過度分泌 🡪 擾亂回饋機制
🡪 自由基過多 🡪 與碳水化合物、脂質、氨基酸作用後 🡪 動脈粥狀硬化 (atherosclerosis)、類澱粉沉積症 (amyloidosis)
尿毒症的臨床表現
尿毒症為一個”症候群”
症狀
和低GFR有關 (8-10 mL/min/1.73m2)
BUN和Creatinine是不準確的尿毒症指標(marker)
開始洗腎的時機:依據病人尿毒症的症狀嚴重程度來決定
神經性併發症
Uremic encephalopathy尿毒性腦病變:
一系列與腎衰竭相關的非特異中樞神經系統症狀
排除性診斷,要先排除結構性、血管性、感染、中毒、代謝性因素
MRI可能在基底核看到病變
70%病人在洗腎後可改善
Dialysis dementia透析癡呆症:
進展性神經功能衰退
洗腎或腎移植不會改善
可致死 (2~4年的存活率:24%)
周邊神經病變
受影響程度:下肢 > 上肢
表現以大纖維神經病變為主 (感覺異常、深層肌腱反射下降、振動覺異常、肌肉萎縮、無力)
自主神經功能障礙 (陽痿、心率變異性減少、baroreceptor感壓控制異常…)
Subdural hematoma硬腦膜下血腫:
發生率為一般人的十倍
中風
洗腎病人有6%會發生 (一半為出血性,一半為缺血性)
心臟血管併發症
最常見冠心病、左心室肥大、鬱血性心臟衰竭
Troponin:
腎臟病人較少見Troponin I升高 (<10%)
心肌梗塞的診斷需要追蹤抽血的上升幅度>20%,以及至少一次的數值在第99百分位以上
高血壓
主要成因:周邊血管總阻力增加
處置:控制血液容積
若無法藉由降低血液容積來控制血壓,則可加上adrenergic blocking agent、ACEI、血管擴張劑 (如hydralazine, minoxidil)
心臟衰竭
常見原因:高血壓 > 冠心症 > 瓣膜缺損
末期腎臟病特有的原因:尿毒性心肌病變、體液過多、AV fistula-related high-output heart failure (高流量動靜脈瘻管引發高輸出性心衰竭)
BNP上升常見於在洗腎病患 (因左心室肥大及心臟收縮功能異常引起),但用於判斷病人是否有體液過多並不可靠
Uremic cardiomyopathy尿毒性心肌病變
排除性診斷,要先排除掉其他鬱血性心衰竭的成因
通常和左心室肥大有關
洗腎很少改善左心室的功能
肺水腫
成因:
體液過多:最常歸咎於此原因
急性心肌梗塞也可能引發
處置
氧氣治療、正壓呼吸器、Nitrate、ACEI
Loop diuretics:即使是用在只剩一點點尿液的病人身上也可能有幫助,主要因為它有短暫的血管擴張效果
洗腎:終極治療方法
減少心臟前負荷:引發腹瀉、放血150ml(在資源不足的情況時使用)
心包膜填塞
通常是非經典表現
意識改變、低血壓、呼吸喘
透析之間的體重增加加劇、水腫變嚴重、透析中低血壓
胸部X光上的心臟大小變大 🡪 暗示心包膜積液和潛在的心包膜填塞
Pericardiocentesis心包穿刺術
穩定的病人需使用超音波導引
在床邊完成心包穿刺只可用於不穩定的病人
心包膜炎
通常因為尿毒症 🡪 尿毒性心包膜炎
和體液過多、血小板功能異常、纖維蛋白溶解以及發炎反應增加有關
Pericardial friction rubs心包摩擦音
比其他心包膜炎更大聲;通常摸得到;常常在代謝問題矯正後還會持續一段時間
BUN > 60 mg/dL
非感染性尿毒性心包膜炎 🡪 ECG不會有典型的急性心包膜炎表現
(典型表現:廣泛的ST段上升及PR段下降,並在aVR有reciprocal change)
若出現典型的ECG表現 🡪 懷疑有感染
Dialysis-related pericarditis透析相關心包膜炎
最常見於分解代謝增加期間(創傷、敗血症),或透析不完全,或血管通路問題
由於中分子的堆積和副甲狀腺亢進引起
血液透析的病人身上較常見 (比起腹膜透析)
發燒和全身不適 (malaise) 的症狀:比尿毒性心包膜炎更常見及嚴重
心包膜積液:最常見的併發症,且有復發傾向
處置:密集透析
選擇血液透析 > 腹膜透析:有更高的清除率,但須注意心包膜填塞的風險
血液透析通常在10~14天後產生效果
如果沒有改善 🡪 anterior pericardiectomy前心包膜切除術
若心包膜積液惡化,或已在考慮心包穿刺術 🡪 暫停全身性抗凝血劑使用
無效:Indomethacin, colchicine, steroids
血液學併發症
貧血
多重因素
處置:常規基因重組人類紅血球生成素 (human recombinant erythropoietin) 輸注
凝血異常
腸胃道出血、硬腦膜下出血、subcapsular liver hematoma、眼內出血的機率增加
多種機轉引起
Skin bleeding test:預測臨床上重要的止血缺陷的最佳方法
縮短出血時間的方法:
Desmopressin : 0.3 ug/kg iv or sc (1小時內產生效果)
Cryoprecipitate:10U輸30分鐘以上 (4小時內產生效果)
Conjugated estrogen:25 mg iv或6 mg/kg/day (6小時內產生效果)
Tranxamic acid:只給1劑 (須注意癲癇風險)
免疫疾病
多重因素
透析無法改善免疫功能,甚至可能惡化
Renal bone disease腎性骨病變
Metastatic calcification轉移性鈣化
腎絲球過濾率降低 🡪 磷排泄減少 🡪 血磷上升 🡪 calcium-phosphate product (Ca x Pi) 增加
當calcium-phosphate product > 70~80時可能會發生
calcium-phosphate product = Ca(mg/dL) * PO4(mg/dL)
症狀:
鈣化在滑液關節 🡪 假性痛風 🡪 關節疼痛
鈣化在小血管 🡪 皮膚和手指壞死
鈣化在心、肺血管 🡪 有生命危險
末期腎臟病病人的calcium-phosphate product >72 🡪 短期死亡率上升
治療:使用低鈣的透析液,phosphate-binding gels
β2-microglobulin amyloidosis (β2微球蛋白類澱粉沉積症)
發生於 >50歲,或透析10年以上的患者
併發症:腸胃道穿孔、骨囊腫合併病理性骨折、關節病變
血液透析
血管通路 (vascular access) 的形式
AV fistula動靜脈瘻管 (自體)
AV graft人工動靜脈瘻管
Tunneled-cuffed catheter (隧道式導管)
血管通路併發症
血流不足:血栓、狹窄 🡪 失去bruit (血流嘈音) 和thrill (震顫)
感染:
常見表現:發燒、低血壓、白血球增多
透析導管相關菌血症:
6個月內發生率 = 50%
如果導管血液培養的菌落數,是周邊血液培養的菌落數的四倍以上 🡪 導管就是菌血症的源頭
感染源:金黃色葡萄球菌Staphylococcus aureus > 格蘭氏陰性菌G(-) bacteria > others
抗生素選擇:
Vancomycin
Aminoglycoside (gentamicin):懷疑是格蘭氏陰性菌時要使用
出血:可能因動脈瘤、動靜脈吻合處破裂、抗凝血劑使用過度
血液透析瘻管潰瘍:反覆穿刺造成
血管通路動脈瘤:反覆穿刺造成
血管通路假性動脈瘤:穿刺部位血液滲出到皮下造成
血管功能不全
發生於肢體血管通路遠端的機率為1%
症狀:運動時疼痛、不癒合的潰瘍、冰冷且沒有脈搏的指頭
用都卜勒超音波或血管造影 (angiography) 診斷,需手術治療
High-output heart failure
心輸出量增加,全身血管阻力低(由於周邊血管擴張或動靜脈分流),動靜脈氧含量差異低
當 >20% 的心輸出量經由血管通路轉向移時發生
Branham sign:血管通路的暫時阻塞會造成心率下降 🡪 作為初步檢測
用都卜勒超音波診斷
治療:將血管通路經繃紮手術 (banding) 綁起 (減少血流 🡪 治療心衰竭)
透析中的併發症
低血壓
最常見,在一半的透析過程中會發生
鑑別診斷
在急診要做的評估:體液狀態、心臟功能、心包疾病、感染、腸胃道出血
透析不平衡
發生在透析結束時
因大分子被清除導致
症狀:噁心、嘔吐、高血壓、癲癇、昏迷、死亡
Air embolism空氣栓塞
表現依病人的姿勢而異
坐姿:空氣經內頸靜脈進入腦循環 🡪 顱內壓升高、神經學症狀
躺姿:空氣跑到右心室及肺循環 🡪 肺高壓、高血壓
空氣通過right-to-left shunt 🡪 動脈空氣栓塞 🡪 心肌梗塞或中風
症狀:急性呼吸困難、胸悶、意識改變、心跳停止
病徵:發紺、churning sound in heart (攪乳音)
處置:
夾住靜脈管路,讓病人躺平,給100%氧氣
其他方法:經皮穿刺將空氣從右心室抽出;IV給steroid;full heparinization;高壓氧治療
電解質不平衡
高血鉀:最常見需要處理的不平衡
低血糖:無論有無糖尿病皆可能發生。藥物、營養不良、敗血症都是重要成因
急診需做的評估
病史詢問
反覆透析中低血壓 🡪 可能是心包填塞或心肌梗塞的線索
反覆血管通路感染 🡪 免疫功能惡化
理學檢查
腹膜透析
併發症
腹膜透析相關腹膜炎
最常見的併發症。每15~18個patient care-months就會發生一次
死亡率:2.5%~12.5%
症狀:發燒、腹痛、腹部反彈痛 (rebounding tenderness)
診斷
Cell count (腹水中):通常 >100 leukocytes/mm3且>50% neutrophils
格蘭氏染色:只有10%~40%會有結果
Culture
Staphylococcus epidermidis (40%)
Staphylococcus aureus (10%)
Streptococcus species鏈球菌屬 (15% to 20%)
Gram-negative bacteria (15% to 20%)
anaerobic bacteria厭氧菌 (5%)
fungi黴菌 (5%)
經驗性療法:(不使用靜脈抗生素)
用加了heparin的透析液快速灌洗腹腔
將第一代頭孢子素 (cephalosporin) 加在透析液中進行腹膜透析
Penicillin過敏的病人改給Vancomycin
在透析液中加上Gentamicin來涵蓋格蘭氏陰性菌
療程:第一套培養陰性後再7天,通常總共10天
住院:依據病人的臨床表現來決定
腹壁併發症
腹頭透析通路(access site)併發症
表現:疼痛、紅腫、分泌物
致病菌:Staphylococcus aureus金黃色葡萄球菌、Pseudomonas aeruginosa綠膿桿菌
經驗性療法:口服第一代頭孢子素(cephalosporin)或Ciprofloxacin
腹壁疝氣
Incarceration(嵌閉)的機率高 🡪 緊急手術修補
急診需做的評估
病史詢問
理學檢查:是否有感染跡象
考古題
〔血液透析〕
109年
Ans : A
詳解:(B) diastolic right ventricular collapse
〔腹膜透析〕
• 110年
Ans : D
詳解:(A) 看臨床狀況決定
(B) Leukocyte > 100/mm3, Neutrophil > 50%
(C) 加在透析液中給藥 (IP)
109年
Ans : A
詳解:(A) Leukocyte > 100/mm3, Neutrophil > 50%
108年
Ans : E
詳解:PD-related peritonitis : Leukocyte > 100/mm3, Neutrophil > 50% 🡪不太像
107年
Ans : C
詳解:(A) 導管出口可能有pain, erythema, swelling, discharge
(B) 最常見S. aureus
(C) 口服第一代cephalosporin或Cipro都可
(D) PD-related peritonitis : Leukocyte > 100/mm3, Neutrophil > 50%
(E) 看臨床狀況決定
104年
Ans : C
詳解:(C) 腹膜炎最常見Staphylococcus epidermidis (40%)。S.a.是PD catheter感染最常見
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