外傷性休克 Traumatic shock

日期：


  • 外傷出血(Hemorrhage after injury)致死率約為30-40%，並佔外傷後24小時內死亡主因的50%

  • 外傷休克的緊急輸液治療( Fluid and blood resuscitation)目標：

  1. 維持Intravascular volume，進而維持組織和細胞的氧氣供應

  2. 預防或校正出血造成的凝血功能異常



  1. 病生理機轉


正常人體內血液的佔比約為體重的7%( 體重70kg的人體內血液量約5L)

  • 出血性休克造成器官供氧不足和血液中代謝廢物堆積，若發生的過於快速、無法及時修正的話就會造成Cardiovascular collapse甚至死亡

  • 休克也會對於血管的Endothelium造成廣泛性的傷害，並進而引發以下Triad


  • Trauma-induced coagulopathy

    1. 組織缺氧 −> 凝血因子流失 −> Crystalloid resuscitation稀釋血液

    2. 若持續流血、補充輸液的話，則會進一步被Acidosis和Hypothermia惡化
      ＊ Acidosis本身並不會造成coagulopathy, 除非pH<7.0

  • Traumatic induced coagulopathy初期的機轉主要是由Protein C pathway調控的anticoagulation和hyperfibrinolysis: 

    1. Endothelial damage增加Thrombomodulin(TM) expression

    2. TM與Thrombin結合，活化Protein C

    3. Thrombin無法切開Fibrinogin，無法形成Fibrin；同時活化的Protein C消耗掉 plasminogen activator inhibitor-1( PAI-1)，造成Hyperfibrinolysis


  1. 臨床表現


  • Traumatic shock的臨床表現根據病人體質、受傷機轉和持續時間等有很多樣化的表現

  • 常見於創傷出血的臨床表現包括：Tachycardia, Hypotension with narrowing pulse pressure, Poor peripheral perfusion( cool, pale, clammy extremities, weak pulse, prolonged capillary refill), Conscious change

  • 特例：

    1. 年輕運動員compensate能力好，臨床表現可能只有輕微poor peripheral percussion或輕微的cons change

    2. 老年病人常因本身心臟疾病或是B-blocker使用所以不會表現出Tachycardia

    3. 約有30% Hemoperitonium的病人會因為腹壓增加Vagal tone而表現出Bradycardia

    4. 孕婦因為子宮壓迫IVC所以Hypotension和Tachycardia的情況會比普通人更加嚴重

  • 臨床症狀和Vital sign不應作為急診輸液治療的單一參考標準


  1. 診斷


  • 除非來到極高/極低的狀況，不然Vital sign對於休克診斷的幫助不大

  • 早期診斷休克、判斷是否需要大量輸液的工具：

    1. Metabolic information

    2. Detailed history taking( especially mechanism of injury)

    3. Appropriate imaging study( POCUS or FAST, X-ray, CT)


  • 休克的血液生化指標

    1. 休克時，組織與血液的氧氣供需失衡，組織的血氧利用率(OER)上升，中心靜脈血氧濃度(ScvO2)降低

    2. 當DO2低於人體代償的下限，組織氧氣消耗(VO2)降低，開始進行無氧呼吸並產生Lactate

    3. 雖然Lactate和Base deficit的elevation和clearance作為resuscitation的trigger和endpoint可以改善存活率，但在外傷休克的緊急處置上仍然不夠即時

    4. 用CVC監測SvcO2或用non-infrared spectropy監測組織血氧濃度(StO2)可以獲得更全面、更即時的數據；而把target SvcO2/ StO2定為60%-70%可以幫助監測組織缺氧的嚴重程度和改善情況


  1. 治療


  • 院前救護：重點為治療life threatening condition及快速轉送至醫院

  1. 維持ventilation和oxygenation( include securing airway)

  2. 控制可見的external bleeding

  3. Protect spinal cord

  • 到院救護：重點為restore intravascular volume, maintain oxygen carrying capacity, limit ongoing blood loss, prevent coagulopathy and hypothermia.

  • 救護各論

  1. Airway, ventilation and oxygenation

  1. 目標血氧濃度>94%

  2. 注意潛藏致命的狀況如：tension pneumothorax, hemothorax, upper airway obstruction

  1. Vascular access and monitoring

  1. 2-3條大號針頭(14-16 gauge)的周邊line或CVC, large bore

  2. IV建立不易的話可以考慮IO進行resuscitation

  3. 建立持續性ECG, pulse oximetry, ETCO2( if possible) monitor並頻繁監測 BP, GCS and peripheral perfusion

  4. Bedside EFAST and POCUS可以有效判斷內出血、監測心臟功能和體液狀況

  1. Hemostatic-Hypotensive resuscitation

  1. 外傷休克時，恢復正常血壓可能會加速出血或甚至破衝破血塊，故可以適當採取Hypotensive resuscitation，Target BP可設定在SBP>90

  2.  Hypotension resuscitation的contraindication:

      • Head injury
      • Underlying hypertension
      • CAD
      • Suspect CVA

  1. Isotonic crystalloid solution& Colloid solution

  1. Clinical trial目前並未顯示Colloid相較於Crystalloid對於外傷休克病人有survival benefit

  2. 使用isotonic crystalloid fluid進行resuscitation的顧慮




  1. Increase neutrophil activation

  2. 大量L/R會造成lactic acidosis; 大量N/S則會造成hyperchloremic acidosis

  3. 由於低滲透壓，每輸入3L的N/S或L/R都只有1L會進入血管內，其他都會流到third space

  1. 目前臨床上有許多其他類型的isotonic fluid(如下圖)可以取代N/S以降低副作用，其中含有lactate或acetate的溶液被稱作balanced crystalloids，這些溶液跟N/S相比在臨床上有較好的outcome，但number need to treat大約是90人

  1. Packed RBC

  1. 單純輸PRBC對於止血和恢復組織供氧沒什麼幫助，所以一般病人在沒有active bleeding的情況下Hb<7.0才會考慮輸PRBC

  2. 對於Underlying cardiopulmonary, cerebral or peripheral vascular disease的病人來說，輸血時機更仰賴臨床判斷，一般來說的話可以抓Hb<10輸血

  3. 輸血時血品的優先順序為：type and crossed match blood> type specific blood> O negative blood

  1. Plasma

    1. 每單位FFP可提供250-500ml的intravascular volume，內含所有凝血因子

    2. FFP的解凍時間約需15-20分鐘的溫水浴，可能因此影響緊急使用

    3. FFP輸血時需注意ABO血型，緊急時可以不用cross matching直接輸AB型的FFP

  2. Platelets

    1. 6單位的pooled random-donor platelet或1單位的apheresis-collected single-donor platelet concentrate可以增加大約50000/mm3 ( 50 x 10^9/ L)的血小板


  1. 大量輸血 Massive transfusion protocols, MTP




  • 概念

  1. 定義：受傷前24小時內需要輸PRBCs> 10U者

  2. 外傷輸血時，較高的Plasma: PRBC ratio( 1:1.4)相較於較低的比例可以顯著改善病人的存活率，這不只是因為改善凝血功能，也因為這樣的protocol可以幫助endothelial repair，降低血管通透。

  3. 研究顯示，創傷發生後血小板的功能會迅速降低，所以在protocol中加入血小板也可以改善mortality的clinical outcome

  4. 目前專家建議的輸血比例為PRBC: platelet: FFP= 1:1:1，但這個比例是否是最佳的仍為未知


  • 啟動時機：The Assessment of Blood Consumption score，滿足兩項以上可以啟動( Sen. 76-90%, Spe. 67-87%)

* 一次把血叫夠，因為開始輸血之後要進行cross match會越來越不準 

  1. Penetrating mechanism of injury

  2. Positive FAST examination

  3. Blood pressure <90 mm Hg (<12.0 kPa)

  4. Pulse rate >120 beats/min


  • 其他治療

    1. Tranexamic acid( TXA)

      1. 外傷早期使用TXA有助於抑制fibrinolysis，進而改善trauma-induced coagulopathy

      2. 外傷發生的三小時內給予TXA( 10mg/kg IV)可以降低overall mortality

    2. Calcium

      1. PRBC和FFP內含的草酸會跟血液中的鈣離子形成複合物，造成病人低血鈣

      2. MTP時應頻繁監測血中ionized Ca，維持目標iCa > 0.9mmol/L( 3.6mg/dL)

      3. 補充鈣離子時，優先考慮Calcium chloride> Calcium gluconate，因為後者需要足夠灌流的肝臟來解離

    3. Viscoelastic Hemostatic Assays( VHAs)

      1. 創傷時的凝血系統和血塊的內容物遠比單純的血小板和凝血因子構成的還要複雜，所以PT, aPTT等測驗往往難以反應病患凝血功能的真實狀況

      2. 新的凝血功能檢查VHAs如Thromboelastography和rotational thromboelastometry可以測量血塊的生理和動態(黏性、彈性等)特性來精準判斷凝血功能，並藉此偵測trauma-induced coagulopaty，進而引導MTP的啟動和執行，這些新的指標也在研究中顯示出可以改善病人存活率並減少血品的使用



考古題


＊考古題中大部分都是情境題，會搭配孕婦/小兒/老人和各種不同mechanism，單純考traumatic shock的大部分都是MTP protocol


110

Ans: C.

解析：A是10單位PRBC，B是需頻繁監測避免血鈣低於3.6mg/dl，D是AB型FFP(和RBC相反)


109

Ans: C.

解析：A目標是恢復循環容積，B控制出血也很重要，D是10U PRBC


Ans. D.

解析：A.已達到(24小時內10U)，B.為專家建議尚無實證依據，C.致命三角為低體溫、凝血異常、酸血症


107

A: B.

解析：B建議為1:1:1


105

A: D.

解析：D應給予輸液恢復循環容積並控制出血



Edited by Hung-Chien, Huang

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 13, Traumatic shock

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