本章節內容包括孕婦糖尿病、低血糖、甲狀腺疾病、心臟疾病與心律不整、靜脈栓塞疾病、氣喘、泌尿道感染、頭痛、癲癇、物質濫用、伴侶暴力
藥物及輻射風險亦整理在最後
本章節不包含孕婦的急救（Resuscitation）
1. DIABETES IN PREGNANCY
(1) 前言
約影響8~17%的孕婦，其中86%屬於姙娠糖尿病(gestational diabetes)，有糖尿病的孕婦有較高的姙娠高血壓、子癲前症、早產陣痛（preterm labor）、自發性流產、腎盂腎炎、DKA的風險
The American College of Obstetricians and Gynecologists建議孕婦應維持空腹血糖≤95 mg/dL，兩小時飯後血糖≤120 mg/dL。大部分孕婦可以以飲食控制達到上述建議，若需要藥物輔助，胰島素是較被接受的治療方式。
長效型胰島素第一線藥物為NPH，替代藥物為insulin detemir。Insulin glargine初始被列為category C，因不確定其對胎兒的影響；但美國FDA於2015年將其從category C除名，近期也有研究指出其安全性與insulin detemir相當．
短效胰島素方面，insulin lispro和insulin aspart皆不通過胎盤，所以可用於懷孕婦女。
若病人因故無法使用胰島素，口服藥方面，Metformin或許可作為胰島素的替代治療，Glyburide則不被建議使用。但此兩者藥物都未被美國FDA認可用於孕婦。
(2) 低血糖
第一型糖尿病的孕婦有較懷孕前三到五倍以上風險發生低血糖
危險因子：懷孕前低血糖病史、無低血糖病識感、長期糖尿病、HBA1C數值低、浮動範圍大的血糖數值、過量胰島素使用
症狀：冒汗、發抖、視線模糊、複視、虛弱、飢餓、confusion, 感覺異常（paresthesias）、焦慮、心悸、噁心、頭痛、stupor
治療：
血糖<70 mg/dL可遵從指令=> 果汁、糖粉、食物
其他=> IV glucose or PO glucose or glucagon 1 to 2 mg SC, IM, or IV
(3) 孕期糖尿病酮酸中毒DKA in pregnancy
第一型糖尿病較常見
有下列症狀須懷疑DKA：ill appearing、持續噁心嘔吐±血糖≥180mg/dL
危險因子：懷孕超過20周
治療：同一般DKA治療，但同時須監測胎心音、給予氧氣，第三孕期以上孕婦應左側躺，並需要住院治療
DKA不是生產的適應症
2.甲狀腺疾病THYROID DISORDERS
(1)妊娠劇吐症相關的暫時性的甲狀腺功能亢進（Transient Hyperthyroidism of Hyperemesis Gravidarum）
第一孕期、掉體重、心搏過速和嘔吐＝＞妊娠劇吐症
機轉：thyrotropin receptor受到血液中高濃度的human chorionic gonadotropin刺激
病患除了心搏過速無其他hyperthyroidism的症狀或徵象
Lab: TSH↓、T3低於true hyperthyroidism的T3數值、T4↑、甲狀腺相關的自體抗體陰性
治療：症狀治療、可因脫水安排住院
(2)甲狀腺機能亢進 (Hyperthyroidism)
促使子癲前症、鬱血性心衰竭、低胎兒體重（low birth weight）、胎兒先天異常風險上升
症狀：可能與一般正常懷孕相差不大=>緊張、心悸、heat intolerance, inability to gain weight despite a good appetite.
治療：Methimazole, propylthiouracil(PTU)
然而Methimazole在第一孕期可能造成esophageal and choanal atresia, and aplasia cutis。
PTU則可能導致肝毒性和胎兒先天異常。
=>若一定需要藥物治療，前16周使用PTU，接著第二、第三孕程使用Methimazole
PTU和Methimazole的其他少見副作用：Agranulocytosis, liver failure, and aplastic anemia
3. 心臟疾病CARDIAC DISORDERS
(1) 心律不整Dysrhythmia
危險因子：顯著上升於陣痛與生產時、荷爾蒙、低血鉀、過去舊有的心臟疾病、懷孕者的年紀
心律不整可能影響子宮血流量，進而影響胎兒安全
治療：
hemodynamically unstable=>電擊與去顫劑量與成人相同(50-200J)慢性使用beta blocker可能導致胎兒體重過輕。
atenolol是唯一class D的藥物(對胎兒可能有害)、其他大多列在class C，sotalol列於class B
Digoxin, verapamil, diltiazem, and adenosine可照常使用
治療個論：
- PSVT: vagal maneuvers, adenosine, beta-blockers, verapamil, and diltiazem皆可正常使用
- Afib: diltiazem, beta-blockers, and/or digoxin, Procainamide, unfractionated heparin和LMWH皆可照常使用
- Ventricular arrhythmias: 急性治療可用procainamide和lidocaine
- procainamide=>仍須小心低血壓與QT prolong
- Amiodarone=> class D (代謝物可通過胎盤，造成胎兒神經毒性和甲狀腺低下)
(2)胸痛和心衰竭
DDx of chest pain: 同一般非懷孕者，但主動脈剝離和心肌病變（cardiomyopathy）風險較一般人更高。
若懷孕年紀較高，ACS風險亦會上升(同年紀非懷孕的3倍以上風險)
年輕懷孕者的ACS要想到: spontaneous coronary artery dissection, coronary vasospasm, or coronary embolus
Spontaneous coronary artery dissection佔懷孕ACS的四成以上
=> 可能造成cardiogenic shock, life-threatening arrhythmias, and a high maternal and fetal mortalityACS藥物於懷孕病患有許多限制，如:ACEi, ARB, Statin, NTG, DOAC等等皆不可使用
Aspirin和heparin皆可用
懷孕ACS不建議thrombolytic therapy,可能造成maternal hemorrhage, placental abruption, uterine bleeding, and postpartum hemorrhage(PPH)
──────────────────────────Peripartum cardiomyopathy可能於第三孕期或產後數月內發生，導致LVEF驟降，且懷孕前無過去心臟病史。危險因子包括：多產、年紀大於40、姙娠高血壓。治療方式與一般心衰竭雷同。
Sympathetic crashing acute pulmonary edema為一快速進展的肺水腫，通常病患原先就有長期的高血壓和心衰竭病史，且此並常常伴隨子癲前症和子癲症。治療：high dose IV NTG (500-1000mg), BIPAP, high-flow nasal cannula,插管。
4. 靜脈栓塞疾病VENOUS THROMBOEMBOLISM
(1) Deep vein thrombosis (DVT)
臨床表現：單側小腿疼痛、腫脹，單側下肢腫脹，鼠蹊部和下背疼痛，有時難以和一般懷孕區分。較常發生在左側(85% vs. 55% nonpregnant)，較常發生在近端iliofemoral veins(72% vs. 9% nonpregnant)。
危險因子: DVT的過去病史或家族病史、肥胖、孕婦年紀大於35歲、抽菸、sickle cell disease, 糖尿病、高血壓、immobility,人工受孕(twin>single)、子癲前症
WELLS’ SCORE：不適用於孕婦，目前也沒有良好的scoring system可以用來協助診斷孕婦的DVT
D-DIMER: 懷孕本身就會造成D-dimer數值上升，而且D-dimer數值正常也無法排除懷孕DVT。
COMPRESSION DUPLEX ULTRASOUND：
sensitivity and specificity：96% and 99% for proximal DVT
針對pelvic vein 的DVT，可用non-contrast MRI 或non-contrast MRV診斷
(2)Pulmonary Embolism(PE)
有DVT的孕婦若發生疑似PE的症狀，應立即接受抗凝血藥物（anticoagulation）的治療，不等進一步的檢查
=>若病人生命徵象穩定，不做進一步檢查
=>若病人生命徵象不穩，須作進一步影像學檢查排除其他問題和評估是否需要更積極的治療
若超音波看見急性的RV strain，除了抗凝血藥物，更積極的治療可能對病人預後有幫助
超音波沒有DVT證據，但臨床症狀須排除PE時，可考慮做pulmonary CTA (CTPA)或核醫科VQ scan
PE診斷工具之優缺點整理如下圖
(3)DVT與PE的治療
第一線治療：LMWH
Unfractionated Heparin可用於過胖的病患，或以使用LMWH效果卻不佳的病患身上。因可直接監測aPTT或anti–factor Xa濃度。解毒劑Protamine也可直接使用於孕婦。
Unfractionated Heparin和LMWH，兩者皆不過胎盤
Fondaparinux(anti–factor Xa inhibitor)可用於對heparin過敏者
Wafarin不可使用，因為會穿過胎盤且有致畸胎性。
IVF filter可使用於抗凝血治療無效、抗凝血治療為禁忌症，或PE、DVT發生於即將生產時。
(4) 生命徵象不穩的DVT與PE的治療
生命徵象不穩: 持續性低血壓+休克徵象
系統性(systemic)或導管引導(catheter-guided)血栓溶解治療(Thrombolytics)，目前尚無證據顯示何者對預好較佳。
rt-PA: 10mg IV bolus, 90mg run > 2hours
=>不過胎盤，但使用後母親的出血風險介於1~6%，流產風險2~5%
Streptokinase: 250000 unit bolus, 100,000 units/h run 24hr
=>與rt-PA相比有較高的絨毛膜下出血(subchorionic hemorrhage)風險、過敏反應、較長的治療時間
血栓切除術(embolectomy)
5.氣喘發作(acute asthma)
有asthma的孕婦有較高風險子癲前症, 孕期糖尿病, 胎盤剝離, 胎盤前置, preterm delivery, 低出生體重,出血, PE, ICU admission
評估：病史、尖峰呼氣流速值(peak expiratory flow rate, PEFR)、FEV1、理學檢查、血氧飽和度、評估胎兒狀況若>20周
治療：同一般病患，維持血氧飽和度>95%、β2 -agonist (albuterol/salbutamol)、inhaled ipratropium、類固醇、MgSO4 IV、Terbutaline 0.25mg per 20mins SC，但應避免使用epinephrine(可能過胎盤)
若可出院回家，可開立5~10天口服prednisone 40-60 mg / day及短效beta-agonist。吸入性的類固醇（如：Budesonide）可降低再住院率及復發率
6. 泌尿道感染相關(asymptomatic bacteriuria, cystitis, and pyelonephritis)
Asymptomatic bacteriuria: 若leukocyte esterase或urinary nitrite陽性則應接受治療，降低APN和新生兒低體重之發生率
Symptomatic cystitis and pyelonephritis:
-菌種：Escherichia coli (75%), Klebsiella pneumoniae, Proteus, and gram-positive organisms such as group B Streptococcus.
-可能導致preterm labor, bacteremia, or septic shock
治療：
- Asymptomatic bacteriuria or simple cystitis:
amoxicillin, 500mg PO BID~TID for 3~7 days
or cephalexin 500mg BID~QID for 3~7 days
- pyelonephritis: 第二或第三代IV cephalosporin，含口服藥須至少十天療程
- 避免於第一孕期使用nitrofurantoin，避免於懷孕病人使用Trimethoprim-sulfamethoxazole、fluoroquinolones、tetracycline
7.中風與頭痛(headache and stroke syndromes in pregnancy)
(1)前言
懷孕病人頭痛的Ddx
有以下懷孕頭痛的warning s/s，考慮做CT或MRI:
(2)顱內出血(ICH)
孕期至產後六周都可能有較高的ICH風險
風險因子：年紀、非裔、酒精、古柯鹼、高血壓、腫瘤、凝血疾病、血管構造異常(vascular malformation)
診斷：CT/MRI
治療：照會神外、控制血壓、矯正凝血功能異常
(3)蜘蛛網膜下出血(SAH)
超過五成案例發生於產後
原因：高血壓, 血管瘤(aneurysm), 血管構造異常(vascular malformation), 腫瘤, venous thrombosis
風險因子：非裔、西班牙裔、高血壓、凝血疾病、菸草、藥物濫用、酒精濫用、sickle cell disease
症狀：嚴重頭痛, 噁心嘔吐, decreased level of consciousness, or 癲癇
診斷：CT/MRI, CSF
治療：bed rest, 止痛, 鎮靜, neurologic monitoring, 血壓控制
(4)中風Stroke
多發生於產褥期(puerperium)與第三孕期
危險因子：高血壓, 心臟疾病, 抽菸, 糖尿病, 紅斑性狼瘡, sickle cell disease, 非裔, 物質濫用, 剖腹產
治療：排除子癲症與腦出血後，照會神內與婦產科並考慮給予血栓溶解治療(thrombolytic)
(5) Central venous thrombosis
多發生於第二孕期至產後4周
症狀：嚴重頭痛, focal neurologic deficit, 嘔吐、癲癇
治療：LMWH，但顱內出血為禁忌症。急性治療完成後改口服抗凝血藥物直至生產。
(6)偏頭痛(Migraine)
懷孕時偏頭痛會逐漸好轉，所以第二、第三孕期後若孕婦發生嚴重頭痛，應懷疑其他較危險的鑑別診斷
治療：Metoclopramide=> class B
prochlorperazine , promethazine, droperidol, Sumatriptans => class C
避免NSAID, ergot
8. 懷孕的腸胃疾病GI disorders in pregnancy
(1)GERD
常見於第二孕期並於第三孕期達到高峰
治療：飲食衛教、制酸劑、H2 antagonists，嚴重者可用sucralfate或PPI，加上metoclopramide
(2) 痔瘡
治療：飲食衛教、外用藥物，對於嚴重脫垂(prolapse)、出血、incarcerated hemorrhoids或保守治療失敗的個案應轉介手術治療。
(3) 膽囊炎cholecystitis
應等到第二孕期再進行cholecystectomy，第一及第三孕期皆不適合cholecystectomy
(前者可能導致流產，後者技術困難且可能導致preterm labor)
(4)闌尾炎
闌尾可能在第二至第三孕期從RLQ移至RUQ，可能因此導致診斷困難
診斷：超音波在懷孕後期可能很難診斷闌尾炎，因此Non-contrast MRI仍為第一線診斷工具。
9. 卵巢扭轉(ovarian torsion)
1/5的卵巢扭轉發生在懷孕時期，最常發生在第一孕期
危險因子：人工生殖、第一孕期、卵巢腫瘤
診斷：超音波或能看到變大或水腫的卵巢，Doppler看到血流降低或缺乏，但是血流正常無法完全排除卵巢扭轉。
10. 癲癇(seizure disorders)
懷孕期間應提高抗癲癇藥物劑量，因應懷孕時期的生理變化。
Valproic acid, carbamazepine, phenytoin目前仍列為Class D，然而貿然停藥可能造成胎兒和母親的發病率和死亡率上升。
對孕婦來說，Levetiracetam或Lamotrigine目前仍是較好的抗癲癇藥物選擇
“長期使用”Lorazepam和diazepam被列為Class D，但是癲癇急性發作時仍應使用。
治療：氧氣、左側躺、Lorazepam或diazepam IV，若Status epilepticus則應盡早插管。
11.HIV infection
盡早使用抗病毒藥物，以降低mother-to-child transmission
didanosine, stavudine, treatment-dose ritonavir不建議在懷孕病人使用
efavirenz不建議在懷孕八周前使用，但若懷孕前已使用，則不建議中斷
elvitegravir/cobicistat在懷孕HIV病人效果較差
建議的抗病毒藥物治療：兩種nucleoside reverse transcriptase inhibitors + 一種integrase strand transfer inhibitor
若CD4+ T-cell <200/mm3則應使用trimethoprim-sulfamethoxazole預防PJP肺炎
12. 物質濫用substance abuse during pregnancy
(1) Cocaine
對胎兒可能造成：placental abruption, 死胎, intrauterine growth restriction, 早期陣痛, 早期破水, 流產, cerebral infarcts in the fetus
對母親可能造成：心肌梗塞, 高血壓, 主動脈剝離, 肺水腫, 心律不整,蜘蛛網膜下出血, ruptured aneurysms, 中風
治療：同非懷孕病人(詳閱Chapter 187)
(2) Opioid
對胎兒可能造成：胎糞(meconium), 低血氧,早期陣痛, fetal demise, fetal withdrawal
治療：methadone或buprenorphine therapy
Mild maternal opioid withdrawal
=>clonidine, 0.1 to 0.2 mg Q4H~Q6HSevere maternal opioid withdrawal
=>住院, fetal monitoring, methadone therapy
(3) Alcohol
對胎兒可能造成：fetal alcohol syndrome, birth defects, 出生體重過低
Disulfiram有致畸胎性，不可開立
Acamprosate和naltrexone亦不建議開立給孕婦
13. 親密暴力(intimate partner violence)
略
14. 懷孕的藥物使用(medications in pregnancy and lactation)
teratogenic period: 通常介於2~15周
1979年提出的FDA pregnancy drug categories，2018六月於美國應全面停用，改為2015年FDA提出的Pregnancy and Lactation Labeling Rule
2015年FDA提出新的Pregnancy and Lactation Labeling Rule
對胎兒有害但急診常用的藥物
哺乳藥物須知：
15.胎兒的輻射影響(fetal radiation effects)
1.前言:
<5 rads (<50 mGy)不會影響fetal or infant death, mental defects, or growth retardation
single-phase CT達不到5 rads(50 mGy)的輻射劑量，其他診斷工具輻射劑量如下：
胎兒於3~15周時最容易受到輻射影響致畸胎，尤其當劑量>10 rads (>100 mGy)
(2)MRI
可使用於懷孕任何週數，但應盡量不使用顯影劑
(3)哺乳
使用IV iodinated or gadolinium-based顯影劑後可繼續哺乳，因其分泌致母乳的比率非常低(iodinated<1%和gadolinum<0.04%)
歷屆急診專科考題
110年
詳解：
Amiodarone=> class D (代謝物可通過胎盤，造成胎兒神經毒性和甲狀腺低下)
詳解：
Wafarin不可使用，因為會穿過胎盤且有致畸胎性。
正確
尚無定論
BMC Nephrol. 2017; 18: 187.Published online 2017 Jun 7. doi: 10.1186/s12882-017-0596-4Unfractionated Heparin和LMWH，兩者皆不過胎盤
詳解：
懷孕婦女比同年紀無懷孕者有較低風險得闌尾炎 (by uptodate)
正確
第二孕期發生率最高，第三孕期最少發生 (by uptodate)
36% (by uptodate)
1.5% without perforation
109年
詳解：
108年
詳解：EKG和臨床情境暗示PE，且超音波檢查陰性也無法排除PE，應安排CTPA
詳解：Methimazole在第一孕期可能造成esophageal and choanal atresia, and aplasia cutis。
Edited by Chun, Chang
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 99
留言
張貼留言