眩暈 Vertigo

基本名詞定義

• Vertigo: 沒在動的狀態感受到”動”(旋轉等等)

• Syncope: 暫時失去意識及對姿勢的感知，會自發恢復

• Near-syncope: 頭輕輕的、快要失去意識的感覺

• Psychiatric dizziness: 覺得暈，但與vestibular dysfunction無關，且合併其他精神相關症狀

• Disequilibrium: 覺得不穩、不平衡、飄飄的感覺

• Acute vestibular syndrome: 合併有暈眩(持續24小時以上)、噁心、嘔吐、無法忍受頭部轉動、自發現眼震顫、步態不穩、無法維持姿勢等症狀，可為周邊(最常見原因為vestibular neuronitis)或中樞性問題(合併neurologic deficit，最常見原因為腦幹或小腦中風，其次為demyelination)

• Nystagmus: 分快向及慢向，命名依照快向。慢向產生乃因semicircular canal刺激vestibulo-ocular reflex使眼震遠離患側；快向則是大腦皮質產生quick corrective movement。眼震可為水平、垂直或旋轉，其中downbeating眼震要懷疑腦幹問題(合併其他CNS sign)

• Physiologic vertigo: 視覺、本體感覺、前庭感覺不一致造成，如Motion sickness或視覺上感受到動態(如賣場、壁紙等讓人眼花撩亂的環境)

• 常見暈眩原因如下表

• Peripheral vertigo: 前庭系統、CN8的問題，很惱人但不會死

• Central vertigo: 腦幹、小腦的問題，比較急、會出事

• Central/peripheral vertigo比較如下表

病史詢問

• 讓患者自己描述，避免引導問題(但患者最初的描述對於病因預測不一定準)

• acute vestibular syndrome需有超過24小時的頭暈，因此排除暫時性問題如BPPV、Ménière’s syndrome、TIA等

• peripheral vertigo比起central vertigo有更嚴重的暈、吐、耳鳴、聽力影響或畏光；頭痛則少出現在peripheral vertigo (頭痛+頭暈要考慮偏頭痛、vertebral artery aneurysm/dissection或其他central cause)

• Head & neck trauma病患出現acute vertigo需要考慮vertebral artery dissection

• 要考慮central vertigo的族群: 老人、高血壓、心血管病史、吃抗凝血劑

• 年齡>50歲acute vertigo但沒有neurological sign更有可能是vestibular neuritis而非中風；年紀輕的腦中風在急診誤判比例高，且NE做不完整或記錄不完整，就算做CT也常被判讀為正常影像

• 下圖為遇到暈眩病患處理流程

理學檢查

• 耳: 看外耳道、耳膜，找中耳炎、cholesteatoma等問題。聽力異常通常是peripheral cause如vestibular neuronitis、Ménière’s syndrome等(inner ear ischemia也有可能出現聽力問題就是)

• 伴隨focal neurologic deficit要小心central vertigo，focal neurologic deficit + acute vestibular syndrome有80%是中風

• HINTS test: horizontal Head Impulse test、Nystagmus、Test of skew的縮寫 

• Horizontal head impulse (又稱Halmagyi head thrust): 受測者盯著固定目標，將病人頭左/右快速轉動40度再回到中間，正常的vestibulo-ocular reflex使眼球產生反方向、快速、平順的轉動作為代償，可維持注視目標；若異常則受測者無法固定注視目標，會快速移動以追蹤目標物(即corrective saccade) 🡪 沒有acute vestibular syndrome的正常人不會出現corrective saccade；有acute vestibular syndrome 且有corrective saccade(異常head impulse test) 要懷疑peripheral vestibular lesion；有acute vestibular syndrome 且沒有corrective saccade則要懷疑中風。對於central cause敏感度、特異度都不亞於MRI

• Nystagmus: 若看不同方向出現direction-changing horizontal nystagmus (看右邊時眼震往右、看左邊時眼震往左)或看前方不會出現眼震，則要懷疑gaze-maintaining structure(腦幹、小腦)異常。對於central cause為低敏感度、高特異度的檢查

• Skew deviation: 因vestibular system的輸入左右不平衡，做alternate cover test出現vertical ocular misalignment。對於central cause為低敏感度、高特異度的檢查

• Dix-Hallpike Maneuver: 用來檢查posterior canal BPPV

不要用在有carotid bruits、懷疑vertebrobasilar insufficiency、以前CVA的人，可能會加重中風，頸椎受傷病患也要小心。做檢查前要先打dimenhydrinate(減緩不適但不會影響nystagmus)

• 做法(檢查右側為例): 病人坐在床上，頭向右轉30~45度，快速躺下且頭要比床的水平面再低20度，出現不超過30秒的rotatory nystagmus為陽性，眼震快向朝有問題的耳朵

• Supine roll test (Pagnini-McClure test) 則是測試horizontal canal BPPV: 病患平躺，將頭向右/左轉後回到中位，眼震朝向患側

檢驗/影像檢查

• 懷疑的問題與建議的檢查如下表

治療

• 針對各種原因所致peripheral vertigo治療用藥如下表

• 抗組織胺: H1才有效(有anticholinergic effect，也要注意anticholinergic adverse effect)；Antidopaminergic effect可能造成姿勢性低血壓

• CCB: antihistaminic、antidopaminergic效果，可用在對於scopolamine或antihistamine效果不好的人

• Metoclopramide: 抑制腦幹dopaminergic receptor以漸少噁心嘔吐

• 不要在姿勢性低血壓造成的眩暈病人用prochlorperazine或chlorpromazine (可能造成低血壓)

• Ondansetron可用在brainstem disorder或multiple sclerosis

• BZD可用在anxiety + vertigo病人或central ocular motor disorder造成的nystagmus，但要注意作用在GABA receptor可能會影響vestibular compensation

Peripheral vertigo 個論

1. Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV

• lifetime prevalence 2.4%; 1-year incidence 0.6%; 女性> 男性; 50歲以上機會更高; mean duration 約2週; 86%會尋求醫療協助

• 單邊、後側semicircular canal 耳石脫落(老化、外傷、labyrinthine disease) 或其他漂浮物質刺激所致

• Sudden onset，翻身、轉頭等加劇症狀，早上比較嚴重

• 沒有聽力異常、沒有耳鳴、外耳無異常

• 頭部晃動到暈眩發作有約1~5秒的間隔，症狀逐漸增強到逐漸緩解歷時約5~40秒

• head thrust test、Romberg test、gait正常

• 症狀隨著反覆測試會減緩

• 後側BPPV用Dix-Hallpike test；水平BPPV用Pagnini-McClure test

• 前側BPPV很少見，Dix-Hallpike test可能會出現downbeating nystagmus伴隨患側向上 (但是出現downbeating nystagmus要先懷疑腦幹問題)

• 下表為傾向BPPV的症狀及檢查

• 下表為後、前、水平BPPV比較

• Posterior BPPV處置 - Epley maneuver，操作之前給止暈止吐藥以降低不適。不可以在頸椎受傷或是懷疑carotid/vertebral artery dissection病患身上執行 (圖片說明: 頭向患側轉45度後躺下，頭後仰低於水平面20度，慢慢將頭轉向中間再轉往對側45度，接著向正常側翻身並維持頭部姿勢，最後坐起來。每個姿勢維持約5分鐘以確保耳石有確實移動)

• 復位完還是有機會復發

• 通常在幾天後自己改善

2. Ménière’s syndrome

• 年長者較常見，男女比例相等，病因推測與endolymph調節有關

• Sudden onset，伴隨噁心、嘔吐、盜汗、耳鳴、聽力異常、耳脹，通常持續20分鐘~12小時

• 可能數週~數月發作一次，沒發作期間很正常(可能伴隨一點聽力異常)

• 處置: antihistamine、betahistine(它只對Ménière’s syndrome有效)，確定診斷者可併用hydrochlorothiazide或CCB，但沒有治療對聽力有改善

3. Perilymph fistula

• 外傷、感染、突然的壓力變化導致圓孔或卵圓孔形成fistula，使中耳內的壓力可以往前庭系統傳遞

• 診斷: 透過pneumatic otoscopy 產生的眼震來診斷(Hennebert sign)

• 處置: 症狀治療、轉給ENT進行surgical repair

4. Vestibular neuronitis

• 第二常見造成peripheral vertigo的原因

• 可能為病毒引起(當下或近期有viral illness)

• 突然發作，可能維持數天，非反覆發作(與BPPV、Ménière’s syndrome不同)

• 可能伴隨單側聽力受損或耳鳴

• 理學檢查: positive head thrust and horizontal or mild torsional nystagmus、negative Romberg test、步態緩慢可能有wide base

• 自己會好、不會復發，給予症狀治療即可，類固醇或抗病毒藥物證據有限

5. Vestibular ganglionitis

• 可能與喜歡神經的病毒(neurotropic virus如VZV)感染有關，如Herpes zoster oticus (Ramsay Hunt syndrome)

• 可透過外耳道出現grouped vesicles on an erythematous base確定診斷

• 處置: 出現水泡72小時內給予抗病毒藥物

6. Labyrinthitis

• 病毒感染(measles或mumps)，病程和vestibular neuronitis相似

• 細菌感染繼發於中耳炎後產生細菌及毒素穿過round window 或 meningitis、mastoiditis、cholesteatoma或dermoid tumor產生的續發感染

• 症狀: 突發性眩暈、聽力受損及middle ear findings

• 治療: 抗生素(避免感染往腦部延伸)、找ENT、住院，必要時手術引流

7. Ototoxicity

• 會產生耳毒性的藥物如下表

• Aminoglycoside

• 藥物累積在endolymph內導致cochlear、vestibular hair cells死亡，為dose & duration dependent，不可逆

• 雙側內耳受損，暈眩較不常見，會出現ataxia、oscillopsia(移動時無法固定視線)

• 口服N-Acetylcysteine在洗腎病患身上可能可以避免Aminoglycoside的耳毒性

• Vinblastine、Cisplatin等cytotoxic 老藥可能會導致前庭受損，新一點的如carboplatin機會則較低

• 抗心律不整quinidine及抗瘧疾quinine也可能導致不可逆的前庭症狀

• 可逆的耳毒性藥物有NSAID、水楊酸、minocycline、erythromycin、fluoroquinolones

• 丙二醇、甲苯、汞、碳氫化合物會造成周邊神經&前庭毒性

• TCA、antipsychotics(neuroleptics)、嗎啡類、酒精亦可能造成central vestibular syndrome

• 抗癲癇藥在老人容易引起頭暈及ataxia。Lamotrigine較不會造成頭暈，Phenytoin及化療藥物可能會造成不可逆的小腦毒性

• BZD及antipsychotics可能會加重暈眩症狀及延遲代償 (大部份患者可依靠正常的本體感覺及視力來適應慢性暈眩)

8. Tumors

• CN8 tumor (meningioma、acoustic schwannoma)症狀是漸進的，聽力異常通常比暈眩早出現

• Cerebellopontine angle tumor (acoustic neuroma、meningioma、dermoid tumor)也會造成暈眩

• 症狀: deafness、ataxia、ipsilateral facial weakness、loss of the corneal reflex、cerebellar signs

• 處置: 影像學檢查、會診神經外科

9. Posttraumatic vertigo

• 傷到labyrinthine membrane，撞擊也可能讓耳石脫落(加重BPPV)

• Immediate onset、噁心、嘔吐、步態不穩，可能伴有temporal bone fracture

• 做CT、MRI排除出血

• 處置: 通常數週後會逐漸緩解，先症狀治療並安排轉介

<Peripheral vertigo動向>

回家、耳科追蹤及安排vestibular rehabilitation therapy

Central vertigo 個論

1. Cerebellar hemorrhage & infarction

• 症狀

• 小腦出血及中風的症狀相似(暈眩、噁心、嘔吐、ataxia…)

• 暈眩: 病人對頭暈的描述較常是”左右或前後晃動”

• Truncal ataxia: 沒有扶持狀況下無法自己坐穩

• Eye deviation: CN6 palsy 或 遠離出血側的conjugate eye deviation

• 理學檢查: 異常Romberg testing、tandem gait

• 小腦中風者需要emergent MRI；小腦出血者需要急會診神經外科

2. Wallenberg’s syndrome (lateral medullary infarction)

• 症狀:

• 同側症狀: facial numbness、corneal reflex消失、Horner’s syndrome、軟顎/咽paralysis或paresis導致dysphagia及dysphonia(發音困難)

• 對側症狀: 軀幹及肢體溫痛覺異常

• 影響CN6、7、8: 暈眩、噁心、嘔吐、眼震

• 處置: emergent MRI，會診神內

3. Vertebrobasilar insufficiency

• Brainstem TIA症狀可能會很像peripheral vertigo， 一半的人沒有focal neurologic signs。

• 症狀

• 暈眩為sudden onset，持續數分鐘至數小時但不超過24小時

• 可能伴隨複視、吞嚥困難、構音困難、雙側long tract sign(如spasticity、 hyperreflexia包含到spinal cord的症狀)、雙側視力喪失

• 若其中一側vertebral artery stenosis🡪 轉頭到對側會壓到對側vertebral artery 🡪transient brainstem ischemia 🡪 改變姿勢會影響症狀(與其他central vertigo不同之處)

• 處置: 做MRI，會診神經內科

4. Vertebral artery dissection

• 症狀: 頭暈、頭痛(1/4病患不會頭痛)、頸部痛，突然發作且劇烈(與vestibular migraine不同之處)

• 頭頸部外傷(車禍、跳水、咳嗽、打噴嚏、整脊)是危險因子

• 發病年齡通常小於50歲

• 處置: 影像學檢查、會診

5. Multiple sclerosis

• 暈眩可持續數小時至數週，通常是非復發性

• 最常見的臨床發現是眼震

• 處置: 排MRI、找神經內科

6. Neoplasm

• 第四腦室腫瘤可以導致brainstem sign

• 年輕人ependymoma最常見；老人metastasis最常見

7. Vestibular migraine

• Recurrent spontaneous vertigo最常見的原因🡪頭暈+頭痛病患可以考慮此診斷

• 有migraine病史的人有比較高的vertigo盛行率

• Vertigo可以是aura一部分、頭痛階段的症狀或是migraine prodrime相關症狀

• Basilar migraine: 為migraine variant，與vertebrobasilar insufficiency症狀類似(vertigo、tinnitus、diplopia、dysarthria…)，其aura有暈眩、耳鳴、構音異常、視力改變、意識改變等

• 診斷: 有migraine病史或家族史、沒有其他可能導致暈眩的原因(優先排除CVA等嚴重疾病)

• 處置

• 急性期給予止痛+止吐

• 時常發作者可給予metoprolol、topiramate、valproic acid作為預防性療

• •Basilar migraine不要給ergotamine或sumatriptan (擔心這血藥物可能導致cerebral ischemia)

<Central vertigo動向>

影像學檢查，發現問題就找神經內科或神經外科

其他特殊考量

1. Disequilibrium of aging (psychomotor disadaptation syndrome)

• 與肌力、聽力、視力、本體感覺輸入、腦部訊息彙整老化有關，導致怕跌倒、步態改變、肌肉緊繃

• 環境昏暗、不熟悉、吃安眠藥、精神科用藥會加重症狀

• ill-defined dizziness + gait unsteadiness

• 處置: 轉介給高齡醫學科

2. Convulsive disorders

• Nonconvulsive status epilepticus: altered mental status但沒有loss of consciousness或tonic-clonic phenomena，EEG有異常放電，症狀可能持續數天

• 處置: 轉給神經內科

3. Hyperventilation

• 不會旋轉的暈、near-syncope，伴隨感覺異常、手腳掌痙攣(carpopedal spasm)

4. Psychiatric dizziness

• 常見於anxiety或panic disorder病患

• 幫他們排除其他頭暈可能性

歷屆急診專科考題

109年度

• 有acute vestibular syndrome 症狀且有corrective saccade(異常head impulse test)要懷疑peripheral vertigo；沒有corrective saccade則要懷疑central vertigo

• Dix-Hallpike Maneuver即用來檢查posterior canal BPPV

108年度

• Downbeating nystagmus比較需要小心腦幹、小腦問題

• Dizziness + dysphagia要懷疑central vertigo

• Wallenberg’s syndrome (lateral medullary infarction)為PICA阻塞，症狀為同側Horner syndrome、同側corneal reflex異常、同側臉麻溫痛異常、對側軀幹之體溫痛異常、吞嚥困難、發音異常、gag reflex消失

• 不要在姿勢性低血壓造成的眩暈病人用prochlorperazine或chlorpromazine (書上有加粗體字XD)

• D選項對於中樞及週邊性暈眩的眼震描述反了

107年度

• 抗癲癇藥會造成vertigo，Phenytoin有機會造成小腦毒性且會齒齦增生

• 常見造成gingival overgrowth藥物: Anticonvulsants (如Phenytoin、Valproate、Phenobarbital)、Immunosuppressant (如Cyclosporin、Sirolimus、Tacrolimus )、CCB (如Nifedipine、Amlodipine、Verapamil、Diltiazem)

105年度

• H1 antiistamine才有效(有anticholinergic effect)

104年度

• 通常發生年齡小於50歲

103年度

• Vestibular migraine算在central vertigo裡面

102年度

• Uptodate是說”Meniere disease (MD) may occur at any age, but symptoms typically begin between the ages of 20 and 40 years”啦XD

101年度

• Labyrinthitis會伴隨聽力問題；若有facial palsy要考慮tumor compression或central vertigo

• Cerebellopontine angle tumor主要造成暈眩、deafness、ataxia、ipsilateral facial weakness、loss of the corneal reflex及cerebellar sign

Edited by Shih-Chien, Tsai

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 170, Vertigo