<臨床情境>
40歲男性，過去病史有schizophrenia，主訴噁心嘔吐腹瀉一天，父親覺得病人有點坐立難安的樣子，最近精神科藥物沒有更動，檢傷除了GCS E4V2M5其他皆正常，理學檢查也沒有異常。
雲端藥歷：Propranolol，Risperidone，Biperiden，Clozapine，Lorazepam，Fexofenadine Hydrochloride。
看診醫師先給了Diphenhydramine 1PC IM + Prochlorperazine 1PC IM，1小時後噁心症狀沒改善，再給了Metoclopramide 1PC IV，同時抽血加影像學檢查。
<臨床進展1>
1.5小時後，父親跑來找醫師說：病人的身體變得有點僵硬（走路只能往前）。
接著，病人突然開始抽搐（GTC like, eyeball deviation to up and right side），給予Diazepam 1PC IV後就停止了，當下立刻安排了EKG和Brain CT(-)，同時安排神經內科病房住院。
<臨床進展2>
8.5小時後，病人有右手顫抖的症狀且比較躁動，fever 37.8，E2V1M5，pupil 3+/3+，MP all 5，疑似癲癇發作，給予Lorazepam 1PC IV。
15.5小時後，仍持續發燒39度，因此會診精神科，精神科醫師建議安排腰椎穿刺排除CNS infection，且停止精神科藥物使用因為目前無法排除Neuroleptic malignant syndrome。
<臨床進展3>
20小時後，出現了Lead pipe rigidity的症狀，診斷為Neuroleptic malignant syndrome，插管保護呼吸道然後改住加護病房，並給予midazolam line和bromocriptine 2.5mg Q6H。
＊＊Neuroleptic malignant syndrome(NMS)＊＊
- 神經學急症，發生率約為每10000人裡有1-2人。
- 抗精神病藥物的併發症，通常在開始治療後或藥物調整後發生，與藥物過量無關。
＊＊常見造成NMS的藥物＊＊
PS：黃線標示為病人的慢箋藥物以及急診就醫時給過的藥物。
＊＊診斷NMS＊＊
PS：表格所示為專家共識，並沒有明確訂出診斷NMS的分數。
＊＊NMS的鑑別診斷＊＊
＊＊Laboratory abnormalities in NMS＊＊
- Elevated CK
- Leukocytosis
- Elevated LDH, ALP
- Electrolyte abnormalities: hypoCa, hypoMg, hyper/hypoNa, hyperK, metabolic acidosis
- Myoglobinuria, elevated BUN/Cr
- Decreased serum iron level
＊＊NMS臨床處置＊＊
停止可能造成NMS的藥物 + supportive care + 藥物
<臨床進展4>
＊＊NMS的相關文獻＊＊
回顧這個病人，一開始是以噁心嘔吐腹瀉等症狀為表現，NMS以腸胃道症狀來表現並不常見。
<文獻1>
⇨ 結論：使用olanzapine或clozapine造成NMS的病人中，其初始症狀可能會是autonomic disorders (nausea, vomiting, and fecal and urinary incontinence) 。
<文獻2>
⇨ 某個病人因olanzapine induced NMS住院20天，出院後在診所因噁心嘔吐症狀被打了一支Prochlorperazine，之後又發生了第二次的NMS。
<文獻3>
⇨ 一個74歲男性因為噁心嘔吐症狀在急診被打了一支Metoclopramide，結果整個人硬掉且意識改變，後續被診斷為NMS。
＊＊重點提示＊＊
1. 抗精神病藥物史加上典型症狀要記得排除NMS。
2. NMS的治療原則：停止抗精神病藥物 + 支持性療法。
3. 小心使用止吐藥物，特別是有抗精神病藥物史的病人。
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine, Uptodate
Edited by Yu-Ru, Lin / Po-Ting, Chen
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