吞嚥困難(Dysphagia)、吞嚥疼痛(Odynophagia)、以及異物消化(Ingested foreign body)都是食道問題。有些人則是以胸痛、上消化道出血表現。以下就食道急症分野成五大主題：dysphagia, chest pain of esophageal origin,Esophagitis, Esophageal perforation, Esophageal perfioration
大體結構如下：
吞嚥困難(Dysphagia)
顧名思義就是吞嚥時感到困難，共分為兩種：transfer dysphagia(Oropharyngeal); transport dysphagia。
Transfer dysphagia: 發生在吞嚥初期（準備從oropharynx 到上段spincter的位置）
Transport dysphagia: 發生在吞嚥後2-4秒之後，傳送過程出問題（食塊要從食道到下段spincter的階段），會感覺「食物卡住」的感覺。
臨床表現：
問診時以食物型態（固體、液體）吞嚥的進程（acute, sub acute or chornic, intermittent, progressive）以及原本的疾病症狀變化為主。如固體不易通過，液體容易則暗示可能至少有局部阻塞性過程(obstrucitive process)。若固、液體皆無法順利通過，則暗示可能為運動性疾病(motility disorder)。未完整嚼爛的食塊(meat bolus)梗喉，可能導致唾液無法吞嚥，進而積累至呼吸道，提升吸入之風險。理學檢查應著重於頭頸部，是否有先前中風的症狀、肌肉疾病或是帕金森疾病；是否有惡性體質（cahhexia）或是cervical or supraclavicular nodes可能暗示有食道相關癌症，神經學檢查通常都無異。比較圖表如77-1。
診斷：
此類診斷多在急診之外。一開始評估可以anterposior, lateral neck x-ray，可能看得出transfer dysphagia以及transport dysphagia比較前段的病灶。如果懷疑tranport dysphagia,可以安排Chest X-ray。直接喉頭鏡亦可用來定位近端病灶。
診斷transfer dysphagia有很多種工具。是靠傳統吞barium劑攝影(traditional barium swallow)是第一線檢測，其中影像喉頭攝影（video esophagography）是透過慢動作影像去分析Barium劑吞嚥的過程。食道壓力檢測（esophageal manometry）與食道鏡(esophagocsocpy)也會使用。如果懷疑異物梗塞，則是採取另一套檢查（後段會提及。）
腫瘤（neoplasm）：在兩者皆常見。常見的型態為Squamous cell，次之為adenocarcinmonas。通常進展快，六個月內就從原本可以進食固體變成只能進食液體食物。流血也可能是此類疾病的表現。確切診斷靠內視鏡切片。
結構（Anatomic causes）: Esophageal stricture可能肇因於GERD或是長期發炎的疤痕環(scar ring)。
Schatzki ring 是常見固體吞嚥困難的原因。15%人群有此結構，但大部分都無症狀。也可能隨GERD發生而逐漸形成。治療為食道擴張。
Esophageal webs 此類構造常見比較薄的粘膜層於中段食道，亦可能為Plummer-vinson syndrome（與鐵質缺乏）的其中一個症狀，亦可見於類天皰瘡(pemphigoid)與表皮溶解水皰症(epidermolysis bullosa)之病患，治療為食道擴張。
憇室(Diverticula) 此種構造在全段食道都可能發現。 Zenker’s diverticulum則是逐漸向外側凹陷的粘膜，通常發作在五十歲左右發作，多數diverticula都是後天獲得。通常病患都是主訴transfer dysfunction或是口臭（halitosis）以及感覺到頸部有硬塊。
神經肌肉以及運動性疾病(Neuromuscular and Motility disorders) ：通常因食團（尤其液態）無法向正確方向而導致重複吞嚥的動作。機轉為口咽部肌肉無力，最常見的原因為中風，多發性肌炎(Polymyositis),皮肌炎(dermatomyositis)也是常見的原因。
食道弛緩不能(Achalasia)為未明成因的運動性疾病。主因為吞嚥引發下括約肌鬆弛反應（swallowing-induced relaxation of the lower sphincter）出問題，伴隨無食道蠕動，導致食團無法順利到胃部。多發生於20-40歲。可能同時有食道痙攣與胸痛以及吞嚥疼痛（odynophagia），伴隨的症狀可能有逆流(regurgitation)以及體重變輕。食道擴張的程度亦有可能壓迫到氣管導致呼吸道症狀。治療方式為使用藥物減少下括約肌的壓力、內視鏡肉毒桿菌注射，或是手術（surgical myotomy）
廣泛性食道痙攣(Diffuse esophageal spasm)是突發、陣發的非蠕動性收縮。胸通為常見症狀。治療為控制胃酸分泌以及平滑肌放鬆藥物，但效果仍不明。
食道運動不能(Esophageal dysmotility) 為過度且無協調性之食道平滑肌收縮。臨床上胸通為主要表現。通常在五十歲左右發生。通常疼痛是在休息時悶痛或是絞痛，通常引發自壓力或是非常燙或非常冰的食物。急性疼痛通常在慢性疼痛之後出現。此病疼痛也許對Nitroglycerin有反應。
Chest pain of esophageal origin
要在急診鑑別Esophageal pain與ischemic chest pain幾乎是不可能。Esophageal pain通常發生於夜間，會有逆流感、吞嚥疼痛或是食物引發的胸口灼熱感。但CAD的病患也有可能有上述症狀，而且未有病史上足夠鑑別的特色可供參考。在急診仍舊是假設病患的疼痛為心因性。但臨床上發現80%得病患其實冠狀動脈多為完好。但留觀仍可以幫助我們分類出此兩者病患。
胃食道逆流（Gastroesophageal reflux disease）
因為胃液逆流回食道所導致。圖表77-2羅列可能的病因：
火燒心（胸口灼熱感）是典型症狀，但常常只有胸口不舒服這樣的主訴。其他常見的腸胃道症狀如吞嚥痛(odynophagia), 吞嚥困難(dysphagia), acid regurgitation,以及hypersalivation。有進食的時候會疼痛以及不適就更像GERD。症狀可以使用制酸劑緩解，而症狀可能會像心因性疼痛：squeezing 以及 pressure-like，同時都有可能diphoresis(盜汗),pallor(蒼白), 以及N/V。甚至還會有輻射疼痛至雙側上臂、頸部、肩膀、以及背部。
隨時間推展，GERD慢性的併發症包含吞嚥困難，食道炎。10%的病患可能有嚴重的後遺症：Barrett’s esophagus。有些人牙齒有腐蝕的痕跡，聲帶潰瘍（vocal cord ulcers）以及肉芽腫，或是喉頭炎伴隨沙啞、慢性鼻竇炎以及慢性咳嗽。
治療包含減少胃酸分泌以及增強上消化道的蠕動。以及去除風險因子。藥物主要包含H2 blocker,以及PPI。衛教上需注意避免惡化GERD的食物如含酒精、咖啡因、尼古丁、巧克力以及油膩的食物；睡覺時將床頭提升30度，以及避免上床前三小時進食。
食道炎(Esophagitis)
食道炎症狀包含長期的胸痛，以及吞嚥疼痛。診斷多半來自胃鏡。
發炎性食道炎(Inflammatory esophagitis)
GERD可能引發下消化道之食道粘膜層的發炎反應。治療包含使用藥物（如上述），如未果則考慮手術治療。服下的藥物也可能是毒，造成食道發炎。常見的包含NSAID,KCl,以及一些抗生素（如Doxycycline, tetracycline, clindamycin），藥物引發的食道炎的風險因子包含吞食藥物的姿勢,配水飲用，膠囊大小以及年紀，減少使用這些藥物是治療的方法。嗜中性Eosinophilic esophagitis是長期的過敏性食道發炎反應。靠胃鏡診斷，治療則是避免過敏原，以及吞食液態類固醇。
感染性食道炎(Infectious esophagitis)
免疫抑制的病患有機會發展成感染性食道炎。Candidal species是常見的菌叢。Herpes simplex或是cytomemegalovirus感染以及口瘡性潰瘍(Aphthous ulcers)則是常見吞嚥困難的相關原因。黴菌、分枝屬桿菌或是其他病毒型(如VZV, EB virus)。透過胃鏡做切片為診斷的方法。
食道穿孔（Esophageal perforation）
穿孔可能肇因於表77-3陳列之原因：
Boerhaave’s syndrome主要是突發的食道壓力增加導致的食道全層破裂。10~15%的食道穿孔為此。3/4的cases是因為突然且強力地嘔吐。咳嗽、用力憋氣、癲癇發作以及生產的過程都有案例報導此症候群。服用酒精常見於此症候群的病人，而主要穿孔的位置多在遠端食道的左側。
頸部鈍傷或是穿刺傷也可能導致食道穿孔。鈍傷導致的食道穿孔比較少見。穿刺傷導致的食道穿孔可能會被呼吸道以及主要血管的傷害所遮蔽。可以結合食道攝影以及食道鏡的檢查來評估食道穿孔。
異物吞嚥或是嵌塞(Foreign-body ingestion or food impaction)也有可能導致食道破裂。
在食道曾經診斷過有疾病的病人身上，胃鏡導致的食道破裂比較高。食道狹窄處擴張手術亦會增加穿孔率。
病生理
穿孔會造成劇烈的表現，如食道內容跑道縱隔腔、肋膜層以及腹膜層。猛爆性、壞死性縱隔腔炎（mediastinitis）肋膜炎(pneumonitis)、或腹膜炎(Peritonitis)會快速地發展成休克。大部分自發性的穿孔發生於食道遠端的後側壁。近側食道的破孔主要都是來自於儀器相關(Instrumentation)，通常比較不嚴重。
臨床表現
疼痛特質為突發性，很嚴重，不休止(Unrelenting)而且廣泛，可能分佈於胸口、脖子、以及肚子。疼痛可以輻射至肩膀以及背部。疼痛會因為吞嚥而加劇。吞嚥困難、呼吸困難、吐血、以及發紺都可同時發現。
理學檢查上，早期可能發現肚子很硬、以及低血壓、發燒。頸部的皮下氣腫也常見。縱隔腔皮下氣腫Mediastinal empysema則是晚一些形成。下食道破裂通常很難透過理學檢查以及影像學檢查得知，因此不能因為沒有檢查到就排除。Hamman’s crunch，一個因為縱膈腔內空氣導致聽診時可聽到與心跳同時嘎茲作響聲。有一半的胸腔內食道破孔會有肋膜積水的表現，但其成因可能為直接自食道流入的污物或是mediastinitis導致的serous effusion。
診斷
胸腔影像可以協助診斷。CT of chest或是胃鏡是最常用來確定診斷。儘早避免病人走向休克，及早給予廣效性抗生素以及儘早讓外科介入。
Swallowed foreign bodies and foot impaction
病生理
8-48個月的小孩以及智能障礙者為主要異物吞嚥的族群。通常為小物品，如錢幣、玩具、蠟筆，通常是卡在狹窄的近側食道。成人則是假牙最常見，因為顎區的感覺(palatal sensitivity)變得不敏感而無意間吞下。常見的成人族群則是食道疾患者、刑犯人以及精神疾患者。而在成人中，多半是卡在遠端食道處。就小朋友以及成人而言，一旦異物通過幽門(Pylorus)，通常就暢行無阻地通過腸道，除非異物過寬(>2.5cm)或過長(>6cm)才有可能卡在幽門遠端。食道嵌塞異物可能會造成呼吸道阻塞，甚至破裂。破裂可能肇因於物理性侵蝕(如骨頭)或是化學性侵蝕(如電池)。而食道粘膜層的刺激(irritation)也有可能接收為有異物的感覺。
臨床特徵
成人的食道異物通常都有很明確的病史。能夠明確的主訴出胸骨後方的疼痛甚至能夠定位(在食道上1/3通常都很準確)，病人通常有吞嚥困難，嘔吐以及哽塞的感覺。如果病人試圖以液體沖刷下異物，或是吞嚥口水導致蓄積在阻塞處，嗆咳甚至吸入呼吸道都有可能發生。但在兒童，病史通常都不明確。S/S可能有拒絕吃飯或是不能吃、嘔吐以及哽塞，喘鳴，喉嚨或舌頭痛，以及流口水。對於沒有目睹到吞食的孩童一定要保持高度懷疑，尤其是兩歲以下的小孩。PE首先要先確認呼吸道的狀況，但就異物哽喉而言沒有特別的PE sign，但偶爾會在口咽部直接看到異物。
診斷
X光會用來篩檢不透射線的物件。如圖77-2中的錢幣
食物哽喉的部分X光比較沒有幫助，甚至可以直接忽略。現今CT scan已經幾乎取代了barium吞嚥檢查，甚至還提供了關於是否有感染以及破裂的資訊。
治療
胃鏡(Endoscopy)：圖表77-4羅列了需要急做胃鏡的情境，即使病患當下的生命徵象很穩定。如果需要急做胃鏡的情況下，就不必再去安排其他影像檢查延遲胃鏡的檢查。大部分的個案都可以透過胃鏡的方式取出而沒有併發症，也就不需要特別安排住院。
喉頭鏡(Laryngoscopy)：在穩定的病人，間接喉頭鏡或纖維內視鏡直接看到口咽可以將近端的物件取出。然而如果是遠端一點的異物則可以安排影像檢查去確認異物的位置以及性質。如果是卡在上段食道，那就無法自行通過，需要安排胃鏡。
期待性療法(Expectant treatment)：如果物件卡在幽門遠端，而物件的外觀及性質是良性的，病人可以以口進食未感不適，那就採取期待性治療觀察其變化。如果還是擔心下去腸道會有變化，就會診外科評估手術介入。
尿管移除法(Foley catheter removal)：有些人推崇此胃鏡的替代性治療法。透過尿管方式移除錢幣或是用探子(Bougienage)把異物自食道推入食道。上述兩種方式都限於鈍端邊緣的異物以及小於24hrs並且病患沒有食道疾患。
升糖素（Glucagon）:遠端食道物件，glucagon, 成人劑量為1-2mg IV，可以放鬆下括約肌使物件可以通過。但透過此方式成功的個案數很少。
Special consideration
食物哽喉(Food Impaction)
肉類是比較常見的食物梗喉原因，而如果其中有骨頭的成分，就要緊急胃鏡檢查。非複雜型的食物哽喉，可以期待性治療。需要時間以及鎮靜讓食物通過胃部。但如果時間>12-24小時就應該採取積極行動。使用proteolytic enzymes(ex Adolph’s meat tenderizer,包含Papain)來消化肉類是禁忌症，因為可能會惡化黏膜層受損以及導致破裂。如果考慮使用glucagon，成人1-2mg IV可以給予，如果20分鐘後食物仍然未移動，可以考慮再打一劑。
錢幣吞嚥(Coin ingestion)
許多醫學中心使用內視鏡移除小朋友的錢幣。使用尿管移除需要在螢光透視平台(Fluroscopy)下進行，並且進階呼吸道的建立應該要隨時都可以啟動的環境之下。會讓病患維持在Trendelenburg姿勢之下進行以避免吸入物件。主要就是把尿管水球放置於物件之下把氣球充氣，再回拉。病發症包含呼吸道壓迫以及黏膜受損，雖然在經驗豐富的操作之下很少有這些併發症。
鈕扣型電池吞嚥(Button battery ingestion)
鈕扣型電池卡在食道就是急症！需要立即移除，因為電池會導致粘膜損傷以及壞死。吞嚥後六小時內有可能會有破裂的情形。病發症通常與電池形成的外循環電量有關。然而lithium電池通常造成的比較嚴重的後果，可能跟其較高電壓有相關。
圖77-3勾勒出鈕扣型電池吞嚥的流程圖。總地來說，如果電池已經超過食道，只要能確保24小時再追蹤，就可以採取期待性治療。在48小時後可以重複影像檢查以確保電池已經被排出幽門處（但如果小孩小於6歲或是電池的半徑比較大就不可能會排出）。大部分都會在48-72小時被排出體外。任何腸道損傷的S/S都要考慮找外科介入。
尖銳物件吞嚥(Ingestion of sharp objects)
尖銳物件在食道必須立即移除，可能會被排入胃部。因為腸道破裂通常發生在食物通過胃部遠端之後(最常見於ileocecal valve處)，故American society for Gastrointestinal endoscopy guideline建議趁尖銳物品在胃部或是十二指腸時就應該透過胃鏡移除。如果發現物件已經超過十二指腸而且沒症狀，那就建議每天以Xray f/u。如果超過三天都還沒排出或是有腸道受損的徵兆(疼痛、嘔吐、發燒，腸道流血)，那就要考慮找外科介入。
麻醉藥物吞嚥(Narcotics ingestion)
運毒者（Body packers）會吞嚥大量的小藥包以便闖關。常見的容器是保險套，約莫可以裝5mg的藥物。通常在X光之下可以被顯影。此種情況則不建議胃鏡移除，因為可能會醫源性容器破裂。比較建議觀察，等藥包自然自肛門排出。有些人則是主張可以whole bowel irrigation來加速此流程。
歷屆急診專科考題
109年考題
A. 無法排除 B. 現在以胃鏡、CT為主 C.無法直接，需到螢光透視平台(Fluroscopy)下操作
C. 無特定位置
108
A. 由突發的壓力增加而破裂 B. 遠端左下方 D.非也 E. 未有定論,但食道破裂最常見的是itrogenic
B.強酸比較容易有gagging or chocking的表現,會比強鹼早吐出來，導致食道損傷比較少，主要都是胃部，未有酸中毒的現象。
As the acid flows along the lesser curvature of the stomach toward the pylorus, pylorospasm impairs emptying into the duodenum, producing stagnation and injury that is particularly prominent in the antrum. Food in the stomach tends to provide a protective effect. Acid ingestion typically produces a superficial coagulation necrosis that thromboses the underlying mucosal blood vessels and consolidates the connective tissue, thereby forming a protective eschar. Acid ingestion in sufficient concentration can cause esophageal and gastric perforation with peritonitis.
Cited from uptodate: Caustic esophageal injury in adults
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E.應考慮手術
106
105
C詳見 table 77-4, >24hr就要緊急做胃鏡
Edited by Yu-Ren, Lin
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 77, Esophageal emergencies
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