急性冠心症 Acute Coronary Syndrome

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大綱 Pathophysiology、Clinical features & Diagnosis、EKG、Treatment、Complications與其他。

這章尤其進到藥物部分有許多瑣碎的study證據整理，可能要現場常用後會比較容易記得。


  1. Pathophysiology – Myocardium & Platelets

  1. Myocardium 部分
    基本上就是個 Supply-Demand balance的狀況

  • Heart rate是影響myocardium O2 demand最大的因子，同時也會影響到 Diastolic time進而影響O2 supply！

  • 會影響HR的族繁不及備載，Tintin有特別提到Fever, thyrotoxicosis等因素

  1. Platelet部分

  • 三步驟：Adhesion、Activation、Aggregation

  • Adhesion：Glycoprotein IIb receptor、von Willebrand factor

  • Activation：Thrombin、shear force、Autocrines (ADP, Thromboxane…)

  • Aggregation：Cross-linking


  1. Clinical Features & Diagnosis

  1. Symptoms - Typical & Atypical
    Classic cardiac chest pain ⇒ 左側retrosternal、crushing/squeezing (像大石頭)、exertion-related。大家可參考Chap. 48的表格列出不同症狀的OR有幾倍；最高的是similar to previous ischemia (OR 3.35)。 

  • 有些病患會有Chest wall tenderness

  • 留意atypical presenation族群－老人、女人、DM

  • Newly systolic murmur可能意味可能有Mechanical complications (VSD, papillary muscle rupture…)，是個poor-prognosis sign

  1. Risk factors有用嗎？
    常常我們問病史會問抽菸、高血脂、高血壓、糖尿病或是CAD家族史，但Tintin直接寫道，“Cardiac risk factors are poor predictors of risk for AMI or other ACS. ” 對於> 40 y/o ER來診病患而言並無實際效益！[1]

  • 會有Cardiac risk factors 一說是來自Framingham study，但它是追蹤community-based, asymptomatic的族群，跟急診來診的population 有一定落差

  • 尤其> 65 y/o即便集滿四個以上的Risk，LR(+)只是少到可憐的1.09 (0.64-1.62)。意味著年齡本身就是 ACS 很大的risk factor。

  • Cardiac risks在 < 40 y/o族群中稍有判斷效果：集滿四個以上的話 LR+ 是整篇study中最高的7.39 (3.09–17.67)，但也只是個稍微可接受的診斷指標。

  1. Serum Markers – Troponin
    Sensitive and specific for myocardial necrosis，許多non-ACS的 troponin elevation (參Chap.48) 也會或多或少導致myocardial injury。

  • 第一套有高，1- to 3-hour follow-up可輔助看出是不是acute injury

  • “Single undetectable hs-troponin + no ECG ischemia ⇒ very low risk for ACS.” [2]

  • 雖然說troponin越做越sensitive但guidelines還是建議serial來 r/o ACS “Serial 2-hour interval troponin + TIMI score <2 virtually excludes AMI.”

課本稍微提一下BNP並且說因為他會降低specificity，所以不建議 routine抽。

上圖出自Ann Emerg Med. 2016可以作為Troponin (不拘high-sensitive 與否)的小總結 [3]。


  1. Electrocardiogram

  1. Localization

  • Inferior wall要加做V4R，如果(+)則highly suggestive of RV infarction 會影響到預後與處置！

  • 以前new LBBB曾被視為STEMI equivalent，但後續研究發現只有<10% 的new LBBB是AMI而被踢除。

  • Reciprocal ST changes能夠影響到對面導極，意味著更大範圍的 ischemia

  • Inferior wall MI如果加上
    (1)其中一個Lateral leads (V5, V6, aVL)的STE
    (2)Lead I的isoelectric/elevation ST segment
    很可能是LCX lesion

  • STE in aVR > V1很可能是 LAD occlusion

  • STE in III > II很可能是RCA occlusion，如果伴隨著V1或是V4R STE，很可能伴隨著RV infarction ⇒ higher morbidity

Guidelines建議除了常規的12導極以外，可以視情況使用V4R、V7-9等導極輔助偵測RV或posterior wall的MI！


  1. Localization in NSTEMI?
    上表是“ST-segment-based” Dx ECG，STEMI找culprit vessels大家耳熟能詳，但課本同時也說 “ST-segment depressions in these distributions suggest ischemia.”。ST-depression只有在較大面積的infarction (LAD, Triple vessel) 才有機會在EKG上顯示出相對應的localization [4][5]。


  1. Difficult interpret conditions

  • LBBB判斷MI的Smith-Modified Sgarbossa’s Criteria for OMI in LBBB [6]

  • RV-pacing課本分開來講：

  • Disconcordant STE 5mm ⇒ most indicative for AMI

  • ANY concordant STE in (+) QRS complex ⇒ specific for AMI

  • STD in V1-V3: 80% specificity for AMI

  • Wellen’s syndrome

  • V2, V3 deep inverted T wave (75%)或是biphasic (25%)

  • 因為是T wave progression導致的，因此Wellen’s T常發生於pain-free interval的時候。Serial ECGs就可以看到演變！


  1. Treatment

  1. STEMI/NSTEMI Treatment

STEMI就搶救reperfusion (mechanical/pharmacological)時間，以前在講的Door-to-balloon現在改為first medical contact to device/balloon time。

  • NSTEMI
    AHA/ACC 2014 Guideline [7]如下表，用症狀與risk分成四種：

  • Tintin說什麼時候NSTEMI要抓去做PCI，搭配上面的AHA/ACC guideline (*LOE: level of evidence)： 

  • Refractory angina (Class I, LOE: A)

  • Hemodynamic or electricla instabillity (Class I, LOE: A)
    以上兩個都屬於Immediate invasive分類

  • At risk for developing clinical events (Class I, LOE: B)
    這個則是Early invasive的分類，PCI w/I 24 hrs就好 

  • 24-48 hrs之內PCI (所謂Invasive approach)可降低死亡率、recurrent MI

  1. Percutaneous Coronary Intervention
    AHA/ACC + ESC建議STEMI reperfusion time goal設定first medical contact to first balloon inflation time要在90-120 mins之內。

  • Balloon打越大雖然lumen會越大、restenosis機率越低，不過 dissection、thrombus formation與plaque hemorrhage風險會較大

  • Drug-eluting stents (DES)優於Bare metal stent (BMS)的點在於較低的 early closure，不過在停掉antiplatelet以後會有較高的delayed closure 風險

  1. Medical Treatment

  • Fibrinolysis

  • Indications：STEMI病患發病小於6-12 hrs之內，越早給、越大面積 infarction的病患benefit越大。

  • Contraindications：可以參照著其他tPA打PE、stroke的guidelines 看，不外乎都是這些risk factors擔心打了以後ICH。

  • tPA 比起 streptokinase 有更高的 ICH risk (OR 1.6)

  • Limitations

  • 最猛的fibrinolytics也不一定能達到absolute reperfusion

  • 溶掉fibrin後會讓很促凝血的thrombin外露，溶越多露越多。也因此DAPT與anticoagulants很重要，並且STEMI用完fibrinolytics以後一定要至少48 hrs anticoagulants的使用！

  • 做完Fibrinolysis以後PCI有三種

  1. Rescue PCI：如果打藥以後failure的，Indication:

  • < 75歲的Cardiogenic shock

  • Severe heart failure或Pulmonary edema跑出來

  • Hemodynamic compromising ventricular arrhythmias

  1. Pharmacoinvasive therapy：在不能PCI的醫院打完 fibrinolytics後六小時內轉診到可PCI的醫院做PCI，有較好的預後

  2. Facilitated PCI：在STEMI病患上規劃好先打藥再進去做，不過目前證據顯示no benefit因此guideline只說可能可以考慮在
    (1) High-risk patient 且
    (2) low bleeding risk 且
    (3) 預計要等很久才能PCI 的病患做。

  • Antiplatelet agents (Aspirin, Plavix, IIb/IIIa, Antithrombins)

  1. Aspirin 162-325 mg STAT

  • Indicated in STEMI, NSTEMI, UA

  • 除非是true aspirin allergy或active PUD，不然不需要因為minor contraindications (GI bleeding, Hx of PUD等)延遲給藥。True allergy可以換成Clopidogrel (Plavix)

  1. Adenosine Diphosphate (ADP) receptor antagonists

除了上述三種之外，還有Clopidogrel：

  • STEMI病患無論後續是打fibrinolysis、NSTEMI、UA都有benefit

  • True aspirin allergy的ACS病患，無論後續要PCI或是 fibrinolytics都可以直接給Clopidogrel代替！不過如果後續要 CABG，hold五天最理想

  • Urgent PCI族群建議600 mg loading，NSTEMI/UA則建議 tailored 300-600 mg之間

  • Omeprazole會影響Clopidogrel代謝，降低一半的效果

  1. Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors: Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban
    Evidence不一，因此不建議routine使用。目前僅有AHA/ACC提到NSTEMI, UA的Early-invasive strategy (w/i 24 hrs PCI)當中intermediate+high risk才有class IIb的建議使用Eptifibatide與Tirofiban。

  2. Antithrombins: UFH, LMWH, Founda, Biva 四種

  • Medications limit infarcion size

  1. Nitrates – vasodilation

  • Vasodilation導致
    ↓Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)
    ↓Left ventricular end-systolic/end-diastolic volume (LVEDV/LVESV)
    ↑ Coronary blood flow，同時還有↓Platelet aggregation效果。

  • 治療End point看BP（意味著vasodilation response）而不是看症狀

  • Indications for IV nitrates
    STEMI: recurrent ischemia, CHF, HTN
    NSTEMI: irresponsive to SL NTGs

  • Inferior wall ischemia有1/3是RV infarction，因此要小心給Nitrates降低preload

  • Contraindicated in Sildenafil within 24 hours and Tadalafil within 48 hours

  1. β-blockers: Early therapy NO BENEFIT因此AHA/ACC建議STEMI/NSTEMI只要在24小時內給就好（排除以下contraindications）

  • Signs of heart failure

  • Low cardiac output state

  • Increased risk for cardiogenic shock

  • Relative contraindications (Asthma, III AVB…)

  1. ACEIs:↓LV dysfunction and congestive heart failure

  • ACC/AHA suggestion

    • STEMI或是Heart failure：在24小時內吃到ACEI

    • NSTEMI/UA：如果有
      (1) Pulmonary congestion或
      (2) LVEF < 40% 且血壓許可，應該在24小時內吃到ACEI

  • Contraindications: Bilateral renal artery stenosis, renal failure, ACEi allergy

  1. Magnesium學理上可以vasodilation，不過沒有證據顯示可降低死亡率。因此只建議在以下情況使用：

  • Documented hypomagnesemia

  • Torsade de pointes VT

  1. CCB無法降低mortality，不建議常規使用


  1. Cardiac complications

  1. Dysrhythmias and Conduction Disturbances
    統計上AMI病患有72-100%會出現嚴重程度不一的arrhythmias，除了比較良性的sinus tachy, sinus brady以外最常見的就是VPCs與APCs。

  • Sinus tachycardia

  • 尤其常見於anterior MI病患

  • Persistent sinus tachy 因為會增加O2 demand，而是個poor prognosis sign，要留意控制。

  • Sinus bradycardia：若沒有hypotension則不影響mortailty；出現 Hemodynamic instability再用Atropine

  • Atrial fibrillation
    常見於AMI後第一天之內，因為Electrolyte imbalance (HypoK, HypoMg) 或是stress-induced catecholamine release，短暫出現。 

  • Af/AF/SVT 而出現 Hemodynamic instability的時候一律建議電擊

  • 如果病患代償的還行，或是電擊沒有反應的話，下一步可考慮β-blockers與amiodarone。

  • 如果病患還是有Ongoing ischemia，沒禁忌症的話可考慮使用rate control的β-blockers：
    Atenolol (2.5-5.0 mg every 2 mins, max. 10 mg)
    Metoprolol (2.5-5.0 mg every 2-5 mins, max. 15 mg)

不能用β-blockers可考慮Digoxin (0.3-0.5 mg)或是CCB來control。

  • Complete heart block

  • AV conduction system是同時由LAD septal perforating br. + RCA atrioventricular br. 供應，所以anterior及inferior wall ischemia都可能影響到！

  • Anterior wall MI合併出現complete heart block意味著較大範圍的心肌受損，是個預後差的indicator。預後差原因不是block本身，所以說裝上pacemaker不會改善mortaliy，不需要routine裝。

  • Ventricular arrhythmias

  • MI過後的Bundle branch block們

  • LBBB佔AMI不到10%且預後較差

  • RBBB常見於Anteroseptal MI，預後也較差，也較可能演變到 complete AV block

  • Bifascicular block意味著較大片的infarction，並且較可能演變到 complete AV block。

  • AMI以後LV function impairment的病患因為compliance變差以後，LV 大多都是fixed stroke volume的情況，這時候HR就成為影響cardiac output的關鍵！

  1. Wearable Cardioverter-Defibrillators

  • 通常都是暫時裝，等著裝Implantable Cardioverter-Defibrillators (ICD)以後拿掉

  • Temporary pacemaker有分為transcutaneous類型(TCP)與 transvenous類型(TVP)，TVP較invasive因此如果有高機率要使用permanent pacing者 (>30%) 可以直上TVP。

  1. Heart Failure (HF)

  • AMI之後因為影響到Compliance，HF一定會有包括diastolic failure的成分！

  • HF直接的影響到AMI的mortality，因此Killip grade的評估才會這麼有角色

  1. Mechanical Complications
    在本來都stable的AMI病患突然decompensation要想到這個可能。都可用echo診斷並且需要surgical treatment。

  1. Pericarditis

  • 現在PCI越做越早以後post-AMI pericarditis機率從20%掉到不到5%

  • 發生於AMI後2-4天；但Dressler’s syndrome發生的更晚，約2-10 wks post AMI

  • 治療：Aspirin 650 mg Q4-6H 或 Colchicine 0.6 mg Q12H

  1. RV Infarction
    Isolated RV infarction非常少，通常都伴有程度不一的LV infarction。
    只要有RV的infarction，病患的complication rate與mortality rate都會顯著提高，因此inferior MI要做V4R看有沒有RV involvement很重要！

  • Treatment 

  • Preload maintenance：補夠volume並且避免diuretics, nitrates

  • RA maintenance：避免AV asynchrony，必要時使用pacemaker

  • Fluid給了1-2 L還是沒改善Cardiac output的話開始上Inotropes

  • Complication

  • 最嚴重就是preload掛掉以後shock；及早發現並治療！

  • High-degree AV block


  1. Special Populations

  1. Postprocedural chest pain

  • 做完PCI以後：胸痛一律先當restenosis。Ddx包括前面提到的pericarditis

  • Bare metal stents (BMS) restenosis好發於PCI 2-14天後；Drug-eluting stents (DES)則是在拿掉(其中一個)antiplatelet以後會比較容易發生，好發於9-12月後

  1. Cocaine/Amphetamine-induced ACS

  • Amphetamine-induced常會有false-positive ST elevation

  • 初步stabilization可用Aspirin + Nitrates + BZD，並且在頭24 hrs內避免使用β-blockers

  1. Acute medical disorders associated with ACS

  • 當病患有其他內科疾病（如GI bleeding, stroke）時會提升AMI的風險

  • Acute ischemic stroke病患族群中有約1/6 (17%) troponin (+)，並且這組病患比起正常troponin組別的死亡風險 RR = 3.2。



歷屆考題


考HIT：

(A)(B) 依照nadir、時間與HITT事件來看比較像Type II，因此(B)錯在UFH比較常見。

(E) 沒錯，Untreated 死亡率20-30%

(A) 懷疑 left main STEMI，沒錯

(B) STEMI 一律抓去做

(C)(D) 沒錯，NSTE-ACS 如果有 S/Sx of HF，要走 immediate-invasive 的 PCI
(E) 沒錯，因為 ICH 病史屬於 Absolute contraindication

(B) posterior STEMI 會造成 V1-3 (而非V4-6)的 reciprocal change。

Cocaine-induced ACS首選 Aspirin + Nitrate + BZD!

(A)(C) 沒錯，(B) 可能影響到 SA node
(D) 錯，這是105年的題目，可能當時大家還是很看重CVP吧

(E) 他是STEMI抓去做吧

(B)(C)(D) 都沒錯
(E) AIVR 常見於 STEMI reperfusion，有較好的預後表現

(A)(B)(C) 見上題，(E) 因為也是 STEMI 所以沒錯
(D) 頭 24 小時內避免使用β-blockers。

(A) 有點無聊的題目，Tintin說單Aspirin可以降低mortality 23%

(B) 對於IIb/IIIa inhibitors，AHA/ACC 只說不建議routine，並且僅建議NSTE-ACS的部分族群（詳見前述）使用除了Abciximab的另外兩位

(C) Omeprazole會降低Plavix的效果！

(D) Prasugrel 的 contraindications 包括75歲、Hx of stroke

(E) Ticagrelor 停三天就沒有藥效了，沒錯

(A)當然 

(B)(C)送可做PCI的醫院要90分鐘、不可做的要120分鐘內達到reperfusion，沒錯

(D)送之前先打 fibrinolytics
(E)沒錯

送分題？(A)(B)(C) 都屬於ACS risk factors

(A) 真的找不到答案…
(B)

(C) 錯，24-48 hrs內PCI可降低死亡率

(D) 沒錯

(A) 沒錯！

(B) 錯，A+C > A

(C) Tintin 僅提及H2 blocker可以降低 aspirin harm；只有查到Famotidine不影響Plavix的Anti-platelet效果（PMID 22472213）

(D) 錯，Tintin提及COMMIT/CCS-2 (2006)比較metoprolol vs placebo的trial，給予β-blockers雖可降低reinfarction & Vf但是提高cardiogenic shock風險！

(D) CCB不會降低mortality，不建議常規使用。

(A) 沒錯，II, III, aVF STEMI 下一步做 V4R

(B) Morphine在這篇Tintin之中完全沒被提及，確實對於STEMI而言，routine morphine use並沒有益甚至可能有害。STEMI病患僅建議只有在nitrates無法緩解的胸痛的時候可考慮使用morphine（以降低疼痛的catecholamines release）。

(C)(D) RV infarction降低preload下去就shock惹

(C) Holosystolic murmur比較像VSD，確實也該會診CVS手術

(A) 沒有吧哪裡？

(B) 血壓正常給NTG下去會不正常

(C) 非STEMI，不需要搶reperfusion時間

(A) NTG contraindication就是威爾剛

(B) 錯，參考前述 morphine

(D) 錯，STEMI應該要在24小時內吃到ACEi

(A) 沒錯，inferior wall有兩條支配動脈

(B) 錯，動量畫出來以後lead II比較偏左、III比較偏右

Troponin I (非high-sensitive)會在ACS後約三小時爬升高於正常範圍，因此六小時後該升的都升了，正常值可以用以排除。Peak約在18-24小時。

(A) AIVR常見於STEMI reperfusion時，是預後好的指標

(B) Mitral valve有兩條Papillary muscle（Posteromedial & Anterolateral），前者rupture rate是後者的6至12倍，因為他只有一條源自於RCA的血管支配。因此較常見於下壁梗塞。

(D) 有點細的題目，該吃Aspirin 650 mg Q4-6H

 

(A) Sgarbossa系列講到discordant要看第三個兩分的criteria。這是110年的題目，即便考舊的Sgarbossa，僅符合第三項也只有兩分，分數不到；如果是參照Modified Sgarbossa那應該用 > 25% S wave來看而非5 mm。

 

(C) 錯在應該是precordial leads


 

Edited by Ching-Min, Lin

Textbook reference: Tintinalli's Emergency Medicine (9th Ed.) Chapter 49, Acute Coronary Syndrome. 

Other references:

[1] Han JH, Lindsell CJ, Storrow AB, et al: Cardiac risk factor burden and its association with acute coronary syndrome. Ann Emerg Med 49: 145, 2007.

[2] Body R, Carley S, McDowell G, et al: Rapid exclusion of acute myocardial infarction in patients with undetectable troponin using a high-sensitivity assay. J Am Coll Cardiol 58: 1332, 2011. 這篇2011的study收了703位ED chest pain病患，結果如同paper標題所述，第一套undetectable hs-TnT族群中(< 3 ng/L, n = 193)完全沒有AMI。但high-sensitive帶來較低的specificity，detectable (> 3 ng) 族群中僅有1/3 (130/378) 有AMI，Sen.100%、Spe. 34.03%；即便將cut-off拉到14 ng/L得出的也是Sen. 85.38%、Spe. 82.37。

[3] Hollander JE. Managing Troponin Testing. Ann Emerg Med. 2016 Dec;68(6):690-694.

[4] Gifft K, et al. The accuracy of distribution of non-ST elevation electroctardiographic changes in localising the culprit vessel in non-ST elevation myocardial infarction. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2020 Sep 10; 5:e226-e229. 這篇收了82 case的分析得出，LAD 的NSTEMI較sensitive，反觀RCA、LCX的比較specific。可能是因為LAD影響的範圍比較大（可能到 40% myocardium對比於RCA, LCX只有18%, 20%）而比較敏感一點。

[5] Arpan P. Desai, Rajeev Bhagarhatta (2016). Localization of Angina Related Artery by Admission ECG in Unstable Angina and NSTEMI Patients. Journal of Hypertension and Cardiology - 2(1):10-16. 印度的頗大型研究，left main與triple vessels的LR+居然可以到33

[6] Smith SW et al. Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block using the ST Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule. Annals of Emergency Medicine 2012;60:766-776

[7] Amsterdam, E. A., et al. (2014). "2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes." Circulation 130(25): e344-e426.


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