一、簡介
Tintinali此章節參閱自2015年ACLS及2017 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations Summary
壓胸：
1. 速率=100-120下/分
2. 深度=5-6公分
3. 壓胸時間應佔急救至少60%，越接近90%越好，每次不應中斷>10秒
4. 壓胸:通氣=30:2 =>若建立呼吸道完成(氣管內管)，則提供每分鐘十下通氣。去顫：能最有效導致ROSC的因子
藥物：
1. Amiodarone或lidocaine可能對去顫沒有額外助益
2. Vasopressin已被ACLS guideline移除
3. ROSC後不建議Routine使用beta blocker
4.對於IHCA，類固醇與[vasopressin + epinephrine]合併使用可能提供額外助益氧合與二氧化碳OXYGENATION AND CAPNOGRAPHY
1. Cardiac arrest應提供FiO2 100%的氧氣，ROSC後維持saturation>94%
2. ROSC後20分鐘若EtCO2仍<10mmHg代表存活率極低ECMO
refractory cardia arrest且懷疑有可逆性病因時可考慮啟動ECMOPOST-ROSC CARE
1. STEMI或懷疑心因性的不穩定病人可啟動PCI
2. ROSC後Coma的病患應給予32-36’C低體溫治療 (目前最新證據應參考 N Engl J Med 2021; 384:2283-2294 DOI: 10.1056/NEJMoa2100591)
二、流行病學
全世界每年約680萬~850萬人發生cardiac arrest，約70%為OHCA
亞洲VF發生率11%存活率2%，北美VF發生率28%存活率6%，歐洲VF發生率35%存活率9%，澳洲VF發生率40%存活率11%，大約一半的cardiac arrest的病人年紀小於65歲
Ventricular tachydysrhythmias( VT, VF, Torsades de pointes)佔約80% OHCA病人的初始心律，未治療的VF約於15分鐘後惡化為asystole。若未接受去顫，每分鐘存活率約下降7-10%。Cardiac arrest 12分鐘後仍未做到去顫的話，存活率只剩0-5%。
三、生命之鍊 (新版ACLS已更新，此處教科書為舊版內容)
五個項目：
1.及早辨識及啟動緊急應變系統(emergency response system)
2.立刻高品質CPR
3.快速去顫
4.儘早高級救護(basic and advanced EMS)
5.復甦後照護若能盡早啟動EMS系統，五分鐘內抵達現場，並立刻給予去顫，則存活率可超過15-20%，甚至30%。反之，則存活率大幅下降，如下圖：
電氣期：cardiac arrest發生後的5分鐘內
循環期：電氣期後的15分鐘，此時高品質壓胸與epinephrine能提供最大幫助
新陳代謝期：指cardiac arrest發生超過20分鐘後，電解質及體內酸鹼常已經失衡，epinephrine於此時可能降低大腦血流、惡化神經學預後(neurologic outcome)、惡化心臟缺血。
四、ACLS
1. PRIMARY SURVEY:
指的是辨識cardiac arrest，並進行高品質CPR與去顫。
VF或pulseless VT應即刻去顫，使用雙相200J或最大能量進行電擊，CPR暫停時間越短越好，充電並去顫完成後立即繼續壓胸和通氣，疑似ROSC應仍壓完本次循環。
cardiac arrest時，應供給病患100% FiO2 (盡早使用BVM或advanced airway)。2017年研究指出，當壓胸比例>75%時，OHCA病人無論使用[BVM+壓胸:通氣=30:2]或使用[插管+壓胸]，其預後無顯著差別。另一篇研究指出，15分鐘內在可電擊心律的OHCA病患進行插入氣管內管，會因中斷壓胸導致較差的存活率。
自動化壓胸機器有LUCAS和AutoPulse(可看教科書圖片或google)，多篇meta-analysis與Cochrane review指出壓胸機器與經訓練人員進行CPR對病人預後無顯著差異。目前仍無證據指出impedance threshold devices能改善病患預後。
電擊且完成兩分鐘的CPR後：
(1)恢復脈搏呼吸: 進行ROSC後照護
(2)恢復脈搏但無呼吸: BVM每十秒進行一次通氣
(3)無脈搏呼吸: 繼續CPR且進入secondary survey
2. SECONDARY SURVEY
內容包括以下Table
應進行氣管內管插管、建立IV access、辨識心律 (即IV O2 monitor)，給予epinephrine和處理cardiac arrest的原因。
EKG和POCUS可以協助辨識cardiac arrest的原因，尤其是PEA。
QRS窄的PEA通常源自right ventricular inflow或outflow的阻塞
(cardiac tamponade, pneumothorax, mechanical hyperinflation, pulmonary embolism, or myocardial rupture.)。
QRS寬的PEA通常暗示metabolic或心臟缺血的問題(高血鉀、TCA中毒、MI,HF等)。
POCUS可以用來辨識cardiac arrest的etiology、確認ROSC、確認氣管位置，但其使用不應中斷壓胸。
3. VASCULAR ACCESS
建立周邊IV line或IO提供輸液。CVC的輸液速度較慢，且需要一段時間才能完成建立，其功能應著重於CVP的評估。
輸液首選為normal saline，但大多情況下輸液並非必要，除非cardiac arrest原因為低血容(hypovolemia)。因為肺水腫會導致藥物吸收有限，氣管內管給藥已不被建議。
(教科書原文如下The endotracheal tube route is no longer recommended for drug administration because drug absorption is limited in the setting of pulmonary edema. 2020 ACLS建議IV/IO途徑皆優於ET(氣管內管)給藥，但若仍要由ET給予藥物時，標準劑量為IV途徑之2~2.5倍)
4. CAPNOGRAPHY
EtCO2被視為最有效監測插管位置、resuscitation和ROSC的方式。
急救20分鐘後EtCO2仍<10 mmHg代表ROSC機會渺茫，但EtCO2不應單獨用來評斷是否應停止急救。反之，若急救20分鐘後EtCO2>20 mmHg，代表ROSC機會高。
良好的CPR且通氣下，EtCO2應>12~15 mmHg。突然上升的EtCO2，代表可能發生ROSC (通常超過40 mmHg)。
5. DRUGS USED FOR ROSC FROM CARDIAC ARREST
目前以下藥物對cardiac arrest長期預後沒有顯著效益（包括出院、存活率和神經學預後），CPR品質、通氣和早期去顫仍為急救最首要的部分。
(1) EPINEPHRINE
Cardiac arrest劑量: 每3~5分鐘，1.0 mg diluted to 10 mL (10 mL of 1:10,000) given IV or IO
心因性休克或有症狀之心搏過緩: 1 mg in 500 mL of N/S beginning at 2 to 10 mcg/min and escalating as needed at 3- to 5-minute intervals
P.S. 不可與鹼性溶液合用，會降低epinephrine效果
藉由促進周邊血管收縮、提升冠狀動脈與腦部血流，epinephrine於cardiac arrest後15-20分鐘內，對ROSC與短期預後有顯著效益。
但可能造成myocardial oxygen consumption和pulmonary shunting，另最常見的副作用為tachycardia，可能進一步促使ventricular ectopy或VT的發生（尤其是Cardiac arrest 20分鐘後仍持續使用epinephrine）。
epinephrine應使用於PEA, asystole,或有症狀的心搏過緩,或對電擊無反應的VF與pulseless VT。
(2) AMIODARONE
class III antiarrhythmic drug，且會造成周邊血管與冠狀動脈放鬆
indication 1: 去顫且使用epinephrine後仍持續的VT或 VF
=>bolus 300mg IV, then 150mg IVindication 2: hemodynamically stable VT, hemodynamically stable polymorphic VT, and hemodynamically stable QRS tachycardia, Afib, refractory paroxysmal supraventricular tachycardia/atrial tachycardia
=>150mg IV in 10~15分鐘後，
前6小時: 1 mg/min
後18小時:0.5 mg/min
P.S.若使用超過兩小時應裝於玻璃瓶或polyolefin罐子，否則藥物會沉積在塑膠管內。
副作用: 低血壓和心搏過緩
=>考慮降低輸藥速率、給予輸液，甚至TCP
(3) LIDOCAINE (LIGNOCAINE)
class I antidysrhythmic drug.
2015年以後的ACLS不再建議使用lidocaine (2020ACLS又建議可以使用)
Indication: hemodynamically stable VT and refractory VF/pulseless VT.
劑量: IV bolus of 1 to 1.5 mg/kg, second bolus of 0.5 to 0.75 mg/kg
若ROSC後可給予1 ~ 4 milligrams/min.給予超過3 mg/kg可能對肝功能不佳者造成毒性 (肝功能異常者bolus劑量不變,但給予半量的infusion)
毒性症狀: 意識改變、聽力受損、嘴唇周圍感覺異常、肌肉顫抖、癲癇、myocardial depression、低血壓、QRS變寬
(4) β-BLOCKERS
可能用於electrical storm，即>3次以上的sustained VT/VF
Esmolol, metoprolol, and propranolol
但目前證據等級不足，教科書未提供劑量
(5) MAGNESIUM
Indication: torsades de pointes, 因低血鎂造成的dysrhythmias, cardiac arrest from QT prolongation, or cardiac glycoside toxicity
劑量: 因上述原因所致VF或pulseless VT=>1~2g in D5W 10cc run 1 mins
有pulse: 1~4g in D5W 50cc run 60mins
副作用: 臉紅、出汗、輕微心搏緩慢、低血壓、asystole、呼吸抑制
高血鎂症狀：反射降低、flaccid paralysis、腹瀉、低血壓、asystole、呼吸抑制
(6)其他藥物
Atropine: 0.5~0.6mg IV, 5~10分鐘可重複給予,總和最大劑量: 0.04 mg/kg
Calcium: 高血鉀、低血鈣或β-blocker/calcium channel–blocker過量引起的cardiac arrest可以使用。
劑量：0.2 mL/kg of 10% calcium chloride, given as a slow IV bolusSodium Bicarbonate: 高血鉀、TCA overdose或Sodium channel block造成的cardiac arrest可以使用。其餘不建議（即使pH<7.1或HCO3<10meq/L也無顯著證據）。
點滴持續給予時須監測鈉離子與血液酸鹼值，並提高通氣速率排除CO2
劑量：1 to 1.5 mEq/kg IV bolus，後每10~15分鐘可給予0.75 mEq/kgVasopressin: 不建議使用於Cardiac arrest
6. COMMON CARDIAC ARREST ALGORITHMS
(1) VT/VF
*DOUBLE SEQUENTIAL EXTERNAL DEFIBRILLATION*
對於shock-refractory VF病人(24小時內電擊三次以上)可用，另一個Set的貼片接在前胸與後背，並同時充電與電擊。
(2) ASYSTOLE/PULSELESS ELECTRICAL ACTIVITY
(3) DIFFERENTIAL DIAGNOSES OF CARDIAC ARREST
5H5T
H: HYPOVOLEMIA OR HEMORRHAGE
肛門指診、NG decompression可初步檢視，另超音波可以看是否有腹內出血可能，給予輸液和輸血H: HYPOXIA
聽呼吸音確認airway建立的位置是否正確，另也要排除氣胸H: HYDROGEN ION (ACIDOSIS)
插管後提高通氣量應能解決呼吸酸的問題。
良好的CPR品質、Sodium bicarbonate(證據力低落)或CVVH則能幫助處理代謝酸的問題。H: HYPER- OR HYPOKALEMIA, OTHER METABOLIC DISORDERS
洗腎病患cardiac arrest可優先懷疑高血鉀問題，給予calcium chloride, sodium bicarbonate, insulin, and glucose。若hyperkalemia合併digitalis中毒，可給予MgSO4和digoxin-specific Fab fragments (Digibind ® )H: HYPOTHERMIA
給予溫毛毯和加溫輸液，若ROSC後無恢復意識，則維持核心體溫33’CT: “TABLETS” (DRUG OVERDOSE)
藥物導致的cardiac arrest相對少見。解毒劑的使用至關重要。
T: CARDIAC TAMPONADE
需要bedside pericardiocentesisT: TENSION PNEUMOTHORAX
需要immediate needle decompressionT: CORONARY THROMBOSIS
風險因子：過去有CAD病史及初始心律為VT/VF。
post ROSC EKG為主要診斷工具。但即使post ROSC EKG沒有ST elevation仍不能排除CAD的診斷，約1/3沒有STE的病人被發現有culprit lesion。是否能同時thrombolysis和CPR目前仍證據不足。T: THROMBOSIS (PULMONARY EMBOLISM)
需要fibrinolysis或embolectomy治療，e.g.: alteplase 50 mg IV
7. POST-ROSC COMPLICATIONS
缺氧性腦傷可能導致昏迷、癲癇、肌肉震顫，甚至腦死
Post–cardiac arrest myocardial dysfunction症狀為心搏過快、LV end diastolic pressure上升、低血壓、心輸出量降低
Reperfusion injury可能造成感染與多重器官衰竭
OXYGENATION AND VENTILATION
調整呼吸器設置使saturation 介於94-98%、PaCO2 35-45mmHg; tidal volume應為6-8 mL/kg; EtCO2: 35-40mmHg; 呼吸次數:10-12下/分
不建議hyperventilation因為會造成胸內壓上升、降低靜脈回流、降低腦血流（加重缺氧性腦傷）
(2) HEMODYNAMIC MANAGEMENT
12導程EKG應於ROSC時及ROSC 8小時後追蹤，
目標mean arterial pressure: 60-100mmHg; blood oxygenation: SCVO2>70%
不建議routine使用lidocaine
ROSC 24小時應進行心臟超音波檢查
(3) TARGETED TEMPERATURE MANAGEMENT (THERAPEUTIC HYPOTHERMIA)
(目前最新證據應參考N Engl J Med 2021; 384:2283-2294 DOI: 10.1056/NEJMoa2100591)
原理是降低腦部需氧量、降低reperfusion的細胞毒性和自由基毒性
ROSC後仍昏迷的病人，維持ROSC 24小時內體溫落在32-36’C
避免ROSC 48小時內發生高體溫（lowered chance of optimal neurologic recovery）
(4) GLYCEMIC CONTROL: 100-180 mg/dL
(5) NEUROLOGIC ASSESSMENT: 昏迷、癲癇、肌肉震顫，甚至腦死皆可能發生。
(6) ECMO
是definitive treatment(PCI, CABG, heart transplant)前的一個銜接手段，目前證據仍未明
General indication和Contraindication
組成包括：blood pump, venous reservoir, 可交換O2和CO2的oxygenator, 血液加溫器; 使用時應監測壓力,saturation和溫度
3種ECMO
Venoarterial ECMO: 將血液從靜脈端經ECMO處理後打到動脈端，以促進氣體交換和提供血行動力學的支援。血液由一插在IVC或右心房的導管，經oxygenator氣體交換與加熱器加熱後返回aortic arch或femoral artery。可用於支援Cardiac arrest之病患。
Venovenous ECMO: 血液從右心房出發經氣體交換器後返回右心室，此類ECMO不提供血行動力支援，主要用於refractory呼吸衰竭病患。
Arteriovenous ECMO: 血液由動脈端打至氣體交換器後，導管再接至靜脈端，不需blood pump的協助。
病患端應監測hemodynamic parameters, urinary output, hematologic indices, fluids, and electrolytes
Complications:
Mechanical: 機器內有Clot, mediastinal bleeding(大血管裂開或損傷), oxygenator failure, blood pump, oxygenator, 血液加溫器或sensor沒功能。
Medical: ICH, 身體其他部位出血, cardiac stunning, pneumothorax, AKI, sepsis, 其他metabolic issues
(7)SAAP (Selective Aortic Arch Perfusion): 似REBOA
歷屆急診專科考題
110年
詳解：(A)(B)(C)調整呼吸器設置使saturation 介於94-98%、PaCO2 35-45mmHg; tidal volume應為6-8 mL/kg; EtCO2: 35-40mmHg; 呼吸次數:10-12下/分
詳解：
109年無此範圍考題
108年
詳解: A無此說法 B:24小時 C:需懷疑CAD才進行PCI
D:低血鉀 E: 避免ROSC 48小時內發生高體溫（lowered chance of optimal neurologic recovery）
詳解: A:低血鉀,凝血功能異常 B:舊文獻正確，但2021 NEJM已推翻
C:意識清楚不應執行TTM D:reperfusion會進一步傷害腦部 E:尚無建立證據
Edited by Chun Chang
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 24, Cardiac Resuscitation
留言
張貼留言