血液動力學監測 Hemodynamic monitoring

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  • 此篇探討血壓(Blood pressure)、中心靜脈壓(Central venous pressure)、心輸出量(Cardiac output)以及血液氧和(Blood oxygenation)和血中乳酸(Lactate)的監測


1. 動脈血壓監測(Arterial blood pressure)

  • 休克(Shock)定義：是指組織器官缺氧，而不是以血壓來定義，休克經常會表現低血壓但不是絕對，所以要注意的是沒有表現低血壓的休克病人，此類病人經常會因為周邊血管代償性收縮而維持血壓。

  • 平均動脈壓(Mean arterial pressure, MAP)：通常用以代表器官灌流，收縮壓及舒張壓在每次的心跳數值差異較大，以平均動脈壓來表現最能體現病人目前血壓，一般而言，MAP小於65mmHg被認為是Hypoperfusion，然而目標MAP值依照不同的狀況有不同的標準(如下)

  1. 敗血症病患：MAP應維持在65mmHg以上以維持組織灌流量

  2. 慢性高血壓病患：MAP應維持在75-85mmHg，文獻指出可以減少腎臟損傷

  • 在外傷病患，是否使用MAP及收縮壓作為治療目標仍然有爭議

  1. Hypotensive permissive：只在外傷病患應維持收縮壓80-90mmHg直到出血被控制，而腦部外傷病患則不被同意使用此做法

  2. 腦部外傷病患(Traumatic brain injury, TBI)：一般而言腦部外傷病患應維持在收縮壓大於110mmHg，若病患是50-69歲則維持收縮壓大於100mm Hg即可，也有一說法是若病患已經呈現出血性休克，則維持MAP>80 mmHg

  • Non-invaisive blood pressure measurement:

  1. Palpitation (脈搏)：

  1. 這種傳統的評估方法目前已經被ATLS刪除，過去提到，摸到橈動脈、股動脈、頸動脈分別代表病患的收縮壓至少分別高於80、70、60 mmHg，目前已經被證實overestimated

  1. 血壓計

  1. 與動脈導管相比，經常量測到較高的收縮壓及較低的舒張壓，因此建議在血壓正常非重症個案，可以使用血壓計，而在血壓不穩定等重症患者，血壓計只用在建立動脈導管的空窗期

  • Invaisive blood pressure measurement:

  1. 雖然目前Guideline建議在使用升壓藥患者應使用動脈導管(Arterial line)監測血壓，但後續有文獻指出並無法下降mortality rate，所以在預期病患低血壓不會持續太久的狀態下，避免動脈導管的置放是合理的

  2. Allen-test：用來評估使否有足夠的側枝循環，但已經被證實在預測動脈導管建立後的ischemic change並不可靠

  3. Square wave flush test：在建立動脈導管後，使用flush bolus來評估誤差值，bolus過後產生一個大的square wave之後的震盪波數暗示這個動脈導管的準確性


2.中心靜脈壓(Central venous pressure, CVP)

  • CVP本身會因為多種因素干擾，包括血容量、心律、胸腔壓力及心臟胸腔腔室周邊疾病等等，所以CVP並不能直接與血容量及輸液反應性作關聯：例如心臟順應性越好的病患給予輸液，CVP上升幅度會比順應性差的病患來的小

  • 在正常人CVP約3-10 cmH2O (2-8 mmHg)

  • Non-invasive CVP measurement

  1. 頸靜脈脈搏(Jugular vein pulsation)：通常會觀測右邊的頸靜脈，因為血管路徑較直較準確，首先，請病患躺平頭高45度，微向左看，我們主要尋找的就是內頸靜脈的跳動點。一般而言，胸骨上方凹陷處(Sternal notch)會比右心房高約5公分，所以CVP level約等於Sternal notch到跳動點的垂直距離再加上5公分，若量測總長度大於9.5公分就代表有elevated CVP level

  1. 超音波評估：超音波也是非侵入性的評估方式之一，

  1. 在Transverse view 可以粗估CVP level，若看到內頸靜脈比總頸動脈大，粗估CVP level大於10，若看到內頸靜脈已經近乎塌陷，則粗估CVP level非常低

  2. 第二種方法是使用超音波觀測IVC隨著呼吸的變化

  • Invasive CVP measurement 

  1. 將CVC接上monitor就會形成CVC波型，用以代表右心房壓力

  2. a: 心房收縮 c: 心室收縮前三尖瓣突出向右心房造成些微壓力上升 x:心房舒張壓力下降 v: 血液由上下腔靜脈流入心房壓力上升 y:血液由心房流入心室

其中c wave代表CVP level，因為是收縮前心室最後壓力，與preload最相關 


3.心輸出量監測

  • 器官灌流量主要與動脈攜氧量(Arterial oxygen content)及心輸出量有關，而推動心輸出量上升的最大驅動力就來自於灌流壓力(Perfusion pressure)，也就是器官發現自己灌流量不足時會代償使身體心輸出量上升，我們並無法定義一個血液動力學不穩定的病人，應該要有多少心輸出量才是正常值，因為心輸出量就正比於代謝需求(Metabolic demand)

  • 最佳心輸出量及輸液反應性(Optimal cardiac output and fluid responsiveness)

  1. 心輸出量是心跳與每搏輸出量(Stroke volumne)的乘積，最佳心輸出量與輸液反應性的關聯性由Starling’s law來解釋，在血容量不足的病患，心輸出量是preload-dependent，此時輸液就如同A點🡪B點，心輸出量上升最大，但是隨著血容量越來越充足，輸液能使心輸出量上升的功效越來越差，甚至到最後心容量過多時，心輸出量反而會下降

  2. Optimal cardiac output在C點，然而我們無法準確知道C點在哪裡，只能經由fluid challenge來觀測反應，若輸液完後，CO上升15%代表reponsiveness

  • 在自主呼吸的病患評估輸液反應性

  1. Passive leg raising test：

  1. 將病患頭低腳高約30-45度持續一分鐘，約等於給予一位70公斤成人約300ml的輸液，此時觀察心跳、血壓、心輸出量及CVP level，若血壓上升、心跳下降心輸出量上升及CVP level上升可能暗示有response，效果約可持續二至三分鐘

  2. 這個方法在自主呼吸或是插管病患都可以使用，且在插管病患效果跟觀測Pulse pressure variation差不多

  • 在插管的病患評估輸液反應性

  1. Pulse pressure variation(PPV)

  1. 正壓通氣時，胸內壓力上升使得回心血下降，Pulse pressure(PP)上升，若病患有自呼、心律不整會影響準確度，所以只能用於評估鎮靜良好的插管病患

  2. Pulse pressure variation定義＝最大脈搏壓(PPmax)-最小脈搏壓(PPmin)/平均脈搏壓(PPmean)

  3. 若PPV>13%代表有反應性，給予500ml輸液可以使CO上升15%，而目標是輸液使PPV<10%

  1. POCUS

  1. 以POCUS評估IVC在插管病患效果跟非插管病患差不多，Diameter在輸液後的變化仍有參考價值

  • Non-invasive CO measurement：

  1. Transthoracic sonography：利用超音波評估心臟SV及CO是可信且方便的

  2. Pulse contour analysis：算是minimal invasive，只能用在插管病患，需要CVC及Arterial line來進行分析得到CO、SV、PPV以及peripheral resistance

  • Invasive CO measurement：

  1. 這邊指的是Pulmonary artery catheter及Thermodilution method，但是Paper指出在急診使用的文獻少且沒有benefits，目前已建議盡量避免使用


4.氧合及器官灌流監測

  • CVP、BP、CO都是直觀的血循parameter，而這邊要探討討的是中心靜脈氧氣飽和度及乳酸，算是間接的parameter

  • Central venous oxygen saturation

  1. 一般而言要測量肺動脈的Mixed venous sample(SmvO2)最為準確，但是在急診是較難取得，所以使用中心靜脈(ScvO2)的血液(IJV或subclavian vein)來代表，反應了攜氧量(Oxygen deliver)、耗氧量(Oxygen consumption)及氧氣提取度(Oxygen extraction)

  2. 臨床應用：

  1. ScvO2<70%代表delivery不足或是耗氧量上升，而delivery不足可能因為貧血、低血氧、心輸出量下降，耗氧量上升可能因為體溫上升、癲癇、敗血症等等

  2. ScvO2可以給予臨床氧合及灌流不足的暗示，但是在敗血症病患並不需要routine測量

  • Lactate

  1. 灌流不足導致組織器官無法進行有氧代謝而造成乳酸堆積，使屬於Type A lactic acidosis

  2. Type B 則是因為清除能力下降或是其他非缺氧的原因

  3. 不論type A 或type B都是poor prognosis且所有乳酸血症都值得急診室醫師注意

  4. Lactate並不能作為一個單一評估輸液效果的工具，應該要更全面的評估包含尿量、血壓、理學檢查等等



Edited by Sz-Wei, LU

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 32: Hemodynamic Monitoring

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