本篇章國考題較少，是9e版本新闢的章節。
簡介與流行病學：
腸繫膜缺血(Mesenteric ischemia)乃血管性阻塞急症。大腸小腸都有可能蒙受缺血性損傷。而Mesenteric ischemia通常指的是小腸缺血，大腸缺血則為寫為colonic ischemia。
Mesenteric ischemia急性發作通常來肇因於腸繫膜血管阻塞，或是系統性低灌流（Systemic hypo perfusion injury），最常見的acute mesenteric ischemia原因是動脈血栓。而Coloninc ischemia也可能因為腸繫膜血管的部分阻塞導致症狀。
通常腸繫膜缺血多為心血管疾病的結果，因此少見於年輕族群。隨著病患增加心血管疾病併發症，腸繫膜缺血的風險也跟著升高。75歲以上的患者，腹痛的主要原因為腸繫膜缺血變得比盲腸炎還普遍。平均發生年紀為70歲，但實際上的發病比例卻因為相關研究的匱乏而無從得知。死亡率則平均為60~80%。
大體結構：
整個腸繫膜主要由三條主要血管支配：Celiac atery, superior mesenteric artery(SMA)、以及Infirior mesenteric artery(IMA)。
1. Celiac atery主要供應liver, spleen以及duodenum近端
2. SMA則是供應pancreas head,duodenum遠端、以及所有的小腸
3. IMA則是供應transverse colon至rectum處
血管進入腸子的肌肉層內行程submucosa vascular plexus，供應intestinal villi血流。
病生理：
腸繫膜系統每天都會經歷劇烈的血循變化。就正常的生理而言，飽食過後腸道存在有分流(Shunting of blood)導致splenic bed有足夠的將近200%血液流量，而未進食時期，多數的血流會分流離開splenic bed。在有病態性的壓力下，如低血容或是敗血症，身體自然會分流血液離開腸繫膜系統。
在急性動脈阻塞性缺血(詳見table 71B-1)，腸繫膜缺血會導致病態性的血液分流出腸繫膜。血管的自我調節(autoregulation)以及腹內壓力會影響腸黏膜血管流速。非阻塞性腸繫膜出血則為內生性或是醫源性的腸繫膜缺血。
臨床特色：
身體檢查較無特異性。動脈栓塞導致的Mesenteric ischemia通常都是突發性的嚴重疼痛。並人可能會以血便、噁心嘔吐來做表現。
重點在於找出risk factor（如表718-2）。
而如果是靜脈栓塞，risk factor則為abdominal trauma(including surgical),或是腸道的局部發炎（如pancreatitis, vasculitis）或是導致高凝血狀態的病因（例如感染Covid 19）。
若是靜脈回流阻塞，則為”wet” ischemia.因為此狀況下，動脈依然暢通，但缺血現象仍然發生，故仍然會有bowel infarction，就會以腹內出血或是rectal bleeding表現。
Acute non-occlusive mesenteric ischemia則肇因於hypoperfusion states。此時的腸道表現詭譎，如果遇到hypoperfusion相關的疾病容易被忽略。
診斷：
美國心臟病學學會(American college of cardiology)以及美國心臟協會(American heart Association)支持只要有心血管疾病史的腹痛，腸道缺血都必須當作是鑑別診斷。如果病人剛做完導管有穿過主動脈近端的arterial intervention後腹痛，更要高度懷疑。其他則是要注意心律不整如Atrial fibrillation。鑑別診斷包含：下壁心肌梗塞、下肺葉的肺部疾病。
生物標記(Biomarkers)
目前無特異性的抽血檢查可以早期偵測mesenteric ischemia。如果lactate高起來導致酸血症，通常就已經無法挽回。文中提及到近期有論文說GLP-1可能可以提早偵測到mesenteric ischemia，但還未有大規模的研究可以佐證。
影像學檢查：
一般的X光而言並無法幫助診斷mesenteric ischemia。
電腦斷層(CT scan)
腹部血管攝影（非口服顯影劑）有96% sensitivity 以及 94% specificity。而且有顯影劑的CT影像可以直接看到如SMA territories的低灌流顯影、直接可以看到血栓塞住的位置以及腸壁的penumatosis、腸壁增厚、以及液體填充之腫脹小腸。以前只能透過血管攝影（plain x ray以及動態攝影的方式進行）的方式決定是否有血管問題需要介入。但自從CTA發展以後，CTA已經足以提供臨床診斷上足夠的資訊決定是否需要外科手術介入或是請放射科用endovascular intervention方式處理。
以下羅列Tintinalis中展示的案例：
圖71B-2顯示在Abdominal CT venous phase中實線與虛線箭頭所指的腸道灌流顯影差異。
圖71B-3圖中展示Abdominal CT中病患以NOMI表現出celiac trunk& SMA vessel vasospasm（箭頭顯示顯影差異代表其血流差異）
圖71B-4顯示Abdominal CT中arterial phase中SMA(箭頭處)的filling defect。
超音波
超音波好處在於能在短時間內聚焦differential diagnosis的方向。但在mesenteric ischemia的角色只能在疾病較後期才能診斷（如發現peritoneal fluid with mural thickening以及small bowel without peristaltic activity），甚至腸繫膜缺血中也不一定會見到小腸腫脹。Color doppler也許有機會看得到，臨床上還有可能因為腸氣等因素遮掩視窗而無法判斷。基本上就是無法拿來排除腸繫膜缺血這診斷。
核磁共振(MRI)
如果臨床上病患對CT顯影劑有過敏史，則可考慮無顯影劑的MRI的選項，選擇MRI最讓人擔心的則是其花費的檢查時間（等待做檢查時間以及做檢查的時間）。不過如果考慮MRA的話，gadolinium nephrotoxicity依然是我們的顧慮，當然如果擔心腸壞死，依然要冒險選擇腎損傷可能。
治療：
主要分作1. Medical resuscitation，2. Confirmation of diagnosis（是否為occlusion），以及3. definitive management（確認是否要開腹手術還是透過血管介入所以抽血時就要考慮到手術的可能性）。
一旦確認為mesenteric ischemia，就可以考慮opioid pain control，resuscitation的過程避免使用vasoconstrictive agents(例如levophed)，因為會增加血管收縮而惡化缺血。如果是thormbus導致的mesenteric ischemia，則會診外科並開始anticoagulation therapy。再者考量到peritonitis，要上廣效性的抗生素（如Tazocin）。
最終的治療則是依照腸子的狀況決定，如果已經出現明顯的腸壞死（peritonitis, pnemonatosis on CT, high lactate level），通常就是需要開腹手術。若沒有到壞死，那就端賴外科與放射科的評估。
如果依照成因而言，
mesenteric arterial occlusion
影像科的血管介入性治療會依照thrombus的成熟度（如thrombus來自於plague rupture或是Atrial fibrillation跑出來的thrombus導致的embolism）與否決定術式(Percutaneous thrombus aspiration with or without pharmacologic thrombolysis或是採用放置stent)
mesenteric venous thrombus
通常採用anticoagulation的藥物治療，但仍有可能進展成需要手術治療的情況。
Nonoclusive mesenteric ischemia(NOMI)
主要就是要維持組織灌流，如上述要避免vasoconstrictive agents。放射科的亦有介入性治療：Vasodilator infusion(vasodilators such as papaverine, prostaglandin, glucagon, or nitroglycerin.)，不過根據UptoDate上面整理的資料，目前沒有大規模的實證指出此對病人有更好的預後。
歷屆急診專科考題
歷屆考題相關主題很少，關鍵字：ischemia; necrosis;腸壞死;壞死；腸缺血;缺血
108年考題
A,指的是大腸，合理
B.只會讓腸道更不動
C.根據UptoDate整理,美國資料中 small bowel obstruction 第一名是adhesive bowel disease(55-80%); 第二名則是tumor compression(20%);第三名則是Complicated hernia(10%)
D. 以病患
E.Tintinalis上小腸壞死的死亡率，平均為60~80%，uptodate上整理的腸道壞死，註記60%以上...總之都比擲銅板的50%高。
105年考題
E.電腦斷層無法診斷大腸缺血(大腸的血液供應比較足夠，CT上只能分辨出大腸是否壞死)，但可以分辨出非缺血性的疾病，如需要診斷大腸缺血需要以大腸鏡、乙狀結腸鏡等協助診斷，但如果已有明顯的壞死情況（peritonitis, pnemonatosis on CT, high lactate level）就不建議做大腸鏡（可能導致bowel perforation,原因是大腸鏡的過程中會膨脹大腸）
104年考題
A.根據UptoDate整理，在已開發國家大部分的腹瀉依然是感染性居多，而其中病毒性佔大多數，而嚴重的腹瀉則是細菌性為主。
B.應為non-specific finding
C.沒有特定的抽血項目，除非已腸道壞死...
D.
E. 應該很不合理吧?!
Edited by Yu-Ren, Lin
Reference:
1. Tintinalli’s Emergency Medicine, 9e, Chapter 77, Esophageal emergencies
2. UpToDate: Nonocclusive mesenteric ischemia, Authors:David A Tendler, MDJ Thomas Lamont, MD
3. UpToDate: Etiologies, clinical manifestations, and diagnosis of mechanical small bowel obstruction in adults, Authors:Liliana Bordeianou, MD, MPHDaniel Dante Yeh, MD, MHPE, FACS, FCCM, FASPEN
4. UpToDate: Overview of intestinal ischemia in adults
Authors:David A Tendler, MDJ Thomas Lamont, MD
5. UpToDate:Approach to the adult with acute diarrhea in resource-rich settings, Authors:Regina LaRocque, MD, MPHJason B Harris, MD, MPH
留言
張貼留言