脖子及上呼吸道 Neck and Upper Airway

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大綱 

  • 五個Oropharyngeal infections: Pharyngitis/Tonsillitis、Peritonsillar abscess、Supraglottitis、Retropharyngeal abscess、Odontogenic abscess

  • 其他：Neck & Upper airway mass、Posttonsillectomy bleeding


  1. Pharyngitis


現在大家都戴口罩的關係，Pharyngitis大家越來越陌生了😂
Viral pharyngitis以Rhinovirus為大宗；viral跟bacterial不一定可以用症狀分，non-streptococcal pharyngitis裏頭（以viral為大宗）有16% 有tonsillar exudate、55%有頸部淋巴結腫大。

  1. Group A β-hemolytic Streptococcus (GABHS) Pharyngitis
    (GABHS是屬於Streptococcus pyogenes的一個 subspecies)

  • 佔5-15% Adult pharyngitis，2-5天內出現Cervical lymph nodes (76%)、injected tonsil或是tonsil exudate(32%)。

  • Uvula edema (又稱Quincke’s edema) 可見(但非僅限)於GABHS感染；用steroids (Dexan 5mg IV/PO) single dose治療。

  • Diagnosis: CDC/IDSA 2012

  • Centor criteria 列出四項 Clinical Indicators:

    1. Tonsillar exudates

    2. Tender anterior cervical adenopathy

    3. Absence of cough

    4. Hx of fever

  • CDC/IDSA建議符合上述兩個以上再篩檢Streptococcus rapid test，並且陽性再以抗生素治療。

  • Treatment - “GABHS has NEVER been resistant to Penicillin.”

  • 抗生素治療能縮短病程、降低Complication rate、rheumatic fever rate但是不能防止Glomerulonephritis

  • 可選用Benzathine penicillin G或是Amoxicillin

  • Single dose steroids (IM/PO)可配搭使用，改善疼痛

  1. Other causes of bacterial pharyngitis 在此介紹幾種可能病源：

  • Streptococcus dysgalactiae (subspecies equisimilis)

  • 這隻屬於 Group C/G 的β-hemolytic strept屬於呼吸道的正常菌叢

  • 除了會導致pharyngitis以外，較需要注意的是導致bacterial meningitis與軟組織的toxic shock syndrome

  • Fusobacterium necrophorum => Lemierre’s syndrome [1]

  • Lemierre’s syndrome 為 oropharyngeal infection 進展到 IJV suppurative thrombophlebitis 併全身感染的狀況，且以 Fusobacterium 為最常見的 causative agent。若繼續演變為septic emboli 最常影響的 target organ 為肺 (85%, bilateral infiltrations)、關節 (Hip joint 最常見)，死亡率 5-18% 不等！

  • Risk factors 包括年輕人（九成落在 10-35 y/o）、抽菸

  • 診斷主要用 CT 去抓 thrombus；因為這些新生成的 thrombus 密度較低，echo 之下 hypoechogenicity 較難看到！

  • 治療：IV Abx、PRN surgical drainage。Anticoagulation 屬於 controversial，若有侵犯到 cerebral sinus 可考慮使用

  • Corynebacterium diphtheriae 白喉桿菌在疫苗問世後已很少見，PE 可看到灰白色一層 membrane coating 在喉部


  1. Peritonsillar abscess (PTA) [2,3]

  1. Evaluation

  • Airway assessment：小心 drooling, trismus, muffled voice 等 difficult airway signs，病患狀況不好的時候會困難插管

  • 若有發現 lymphadenopathies 如 splenomegaly 或 bilateral PTAs，要考慮 Infectious mononucleosis 導致的 PTA coinfection；驗出 EBV(+) 以後建議治療避免使用 Amoxicillin，可能導致 drug-induced rash。

  • Imaging：無法排除更深的 retropharyngeal abscess 或 deep neck 的時候考慮 CT 打藥評估

  1. Clinical features: (單側) sore throat, cervical lymphadenopathies, odynophagia。在很少見的情況下會有雙側 PTA，也較難診斷因為都沒有典型的單側表現！

  2. Treatment

  • Antibiotics – Penicillin ± metronidazole

  • Drainage

  • 大多 (echo-guided) needle aspiration 即可，極少數才需要 incision 或是 emergent tonsillectomy

  • 進行 needle aspiration 時不建議戳超過 1 cm，因為 tonsil 後外側就是 carotid sheath 了！

（AAFP 甚至建議更保守不要超過 8 mm）

  • Corticosteroids: single dose steroids IV (Dexan 10 mg) 可快速達到症狀緩解與降低住院天數。


  1. Adult epiglottitis (Supraglottitis) [4]


可能造成 rapid airway compromise，需留意！

  1. Basics & epidemiology

  • 常見原因為Haemophilus influenza type B (HiB，自從疫苗普及後小孩少見而變成好發於成人 45-55 y/o 的疾病)、Strepts & Staphs、病毒疫苗放化療…

  • 相較於成人，兒童 supraglottitis 的 onset更快，症狀也較嚴重

  • Clinical presentation 

  • Three Ds: drooling, dysphagia, distress，但不常全部發生

  • 相較於其餘感染症 (tonsilitis, pharyngitis…)，supraglottitis 較常出現症狀很嚴重但PE看起來又還好的情形 (discrepancy between the severity of symptoms and (nearly) normal oropharyngeal examination [4].)

  • Diagnosis: Tintin 認為是 clinical diagnosis

  • Tintin額外提醒：如果之前用過anti的病患照 soft tissue lateral view可能 false negative，且它不需要 CT 才能做診斷（萬一airway compromise送 CT 反而可能更危險！）。

  • 其他參考資料會建議fiberscope看到 epiglottis 才算 golden standard，Uptodate 甚至有個複雜的診斷流程圖；精髓在於隨時注意 airway、及早提高警覺，不能排除的話出動fiberscope。

  • Treatment

  • Supportive - IV O2 monitor，插管算是 difficult airway!

  • Early antibiotics

  • Steroids – Methylprednisolone 125 mg IV


  1. Retropharyngeal abscess (RPA) [5]

Retropharyngeal space 屬於眾多 neck spaces 的其一，範圍上至 greater foramina下至 tracheal bifurcation。重要性不僅在於他延伸的範圍到胸腔內

，後面緊貼著 perivertebral space更是可以往下走到腹骨盆腔。嚴重的 RPA 會導致necrotizing mediastinitis具有高死亡率，Uptodate稱之為 “most feared complication of retropharyngeal space infection.”

  1. Epidemiology and clinical features [6]

  • 相較於成人，其實RPA較好發於兒童（2-4 y/o，如同其他 URI 好發年齡一樣），因為 retropharyngeal space還有很多 lymph nodes 長大以後逐漸消失。兒童的 RPA會走一個 ⓵ precedented URI ⓶ supprative lymphadenitis ⓷ RPA 的進程。> 5 y/o 的 RPA 的成因則多為 post-traumatic 為主。

  • 症狀不外乎sore throat、dysphagia、neck pain/tenderness、stridor等 upper airway symptoms

  1. Clinical features and Diagnosis

  • Neck lateral view X-ray: 88% 的病患會有 prevertebral soft tissue swelling - >7mm at C2 & > 14 mm at C6；但若病患無法配合吸氣末期拍照可能會影響結果。

  • Head and Neck CT(+) 是 golden standard，如果 lateral X-ray 無法判斷的話可考慮做。同樣的 airway distress 病患要審慎送去做的風險。

  1. Treatment

  • Early abx、supportive IV O2 monitor 以及Consult ENT 評估開刀！


  1. Odontogenic abscess


發生於牙科治療後1 day – 3 wks都可。Deep neck infection 多為齒源性 odontogenic 的感染源，並且以臼齒為大宗！

  1. Clinical features：看感染到哪裡就出現什麼症狀，如 trismus、neck mass、dysphagia 等

  2. 診斷靠 image (Ultrasound, contrast CT)，治療投 Abx

  3. Complication – Ludwig’s angina
    Ludwig Angina
    from https://medizzy.com/feed/36442457
    也是個沒抓到會快速progression的疾病！

  • 定義為 infection of submental/sublingual/submandibular spaces，因此病人常有 tongue elevation, mouth floor swelling/tenderness，且有可能因為舌頭往後倒而造成 airway compromise。

  • “Imaging has no role in the immediate assessment of the patient. [7]” 因此如懷疑Ludwig angina 要及早考慮建立definitive airway。後續的 image study 可再確認診斷、評估是否需手術/牙科治療等。

  • Ddx: necrotizing fasciitis，摸到 criptus 或是 image 上看到 soft tissue free air時就趕快找 ENT 考慮開刀了


  1. Others


  1. Neck and upper airway mass: 在 > 40 y/o 成人身上，約八成存在超過六週的lateral neck mass 是惡性的。

  2. Posttonsillectomy bleeding
    Overall incidence 從 1%-15% 都有，好發於 post-op 24 hours 之內以及 post-op day 5-10 這兩個時段。

  • Treatment

  • Direct pressure – Bosmin 紗布直接加壓，小心不要壓到中間 uvula 可能會誘發 gag reflex

  • 有看到直接出血點，可以點Silver nitrite

  • INH bosmin、transamin (tranexamic acid) 也可以考慮使用

  • Emergent airway management – 麻醉科插管、氣切等



急專考題 

(A) Tintin 不只強調一次，airway impeding compromise病患送 image study要三思

(B) “GABHS has NEVER been resistant to Penicillin.”

(C)(D) 沒錯


考 Ludwig’s angina，圖片可清楚看到 sublingual腫起來的 bull’s neck。只要臨床懷疑是 Ludwig 直接當 difficult airway 插管插掉。


(A) 考題中三個選項實際上就是 Acute epiglottits 的 “three Ds”，課本說這三者不常同時出現所以錯。

(C) 第一句話 retropharyngeal space錯

(D) Airway compromise 要避免躺平！ 

(E) 覺得這題考太細，以 anatomy 角度去思考的話其實retropharyngeal space 很 medial也很深，因此理論上會像課本說的確實較不容易出現頸部腫脹的症狀！


題幹「扁桃腺白色分泌物」=> peritonsillar abscess，「淋巴結肝脾腫大」要想病毒感染，配合病患年紀與其他症狀考慮 EBV。



Edited by Ching-Min, Lin

Textbook reference: 

Tintinalli's Emergency Medicine (9th Ed.) Chapter 246, Neck and Upper Airway.

Other references:
[1] Allen BW, Anjum F, Bentley TP. Lemierre Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. 

[2] Galioto N. J. (2017). Peritonsillar Abscess. American family physician, 95(8), 501–506.

[3] Ellen RW, Peritonsillar cellulitis and abscess. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Feb 04, 2023.)

[4] Navaratnam, A. V. et al(2015). Adult supraglottitis: a potential airway emergency that can present in primary care. Br J Gen Pract. 2015 Feb; 65(631): 99–100.

[5] Jain H, Knorr TL, Sinha V. Retropharyngeal Abscess. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

[6] Ellen RW, Retropharyngeal infections in children. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on Feb 25, 2023.)

[7] An J, Madeo J, Singhal M. Ludwig Angina. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.

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