鼻出血 Epistaxis、鼻骨骨折及鼻中膈血腫 Nasal fractures and septal hematoma、鼻異物 Nasal foreign bodies、鼻竇炎 SINUSITIS AND RHINOSINUSITIS

日期：

 Chapter 244: Noses & Sinuses 鼻子和鼻竇


鼻出血 Epistaxis


  • 流行病學

    • 大多會來求診的病人年齡為 <10歲 及 >50歲

    • 常見原因

  • 挖鼻孔

  • 鼻中膈彎曲

  • 接觸乾燥空氣

  • 鼻竇炎

  • 腫瘤

  • 化學刺激 (吸corticosteroid、長期使用鼻導管氧氣)

  • 系統性疾病因素 (出血機率增加)

  • 慢性腎臟病

  • 酗酒

  • 高血壓

  • 血管畸形 (如：hereditary hemorrhagic telangiectasia 遺傳性出血性血管擴張症)

  • 凝血功能異常

  • 使用抗凝血藥物

  • von Willebrand’s disease 類血友病

  • hemophilia 血友病


  • 解剖及病生理

  • 前鼻道出血

  • 出血位置：Kiesselbach plexus (Little area)

  • 90% 的鼻出血為此原因

  • 用鼻鏡即可檢查 (前鼻鏡檢查法)

  • 後鼻道出血

  • 最常為sphenopalatine artery (蝶腭動脈) 出血

  • 需使用內視鏡或開放手術來檢查


  • 臨床表現

  • 以病史詢問及理學檢查來區分前/後鼻道出血

  • 病史詢問重點：

  • 外傷造成？用藥 (NSAID、抗凝血、抗血小板、阿斯匹靈)？前述系統性疾病？

  • 理學檢查：

  • 請病人坐著並採sniffing position (嗅吸姿勢：呈現仰鼻呼吸的姿勢)，使病人鼻底部成一直線

(Cr. Anesthesiology News. Airway management and patient positioning: A clinical prospective)

  • 使用鼻鏡時，保持把手平行地面，並以垂直地面的方向撐開鼻孔來檢查出血點


  • 診斷

  • 重點在於分出前鼻道或後鼻道出血

  • 懷疑後鼻道出血的時機：

  • 前鼻道止血失敗 (鼻鏡檢查無法止血、填塞止血失敗……)

  • 凝血功能異常的老人

  • 在後鼻咽見到大量出血

  • 兩側鼻孔都出血

  • 實驗室檢查

  • 不常規執行，除非有共病需處理或出血嚴重止不住

  • CBC (platelet!)、生化(排除尿毒症和肝功能異常)、凝血功能、備血


  • 治療

  • 初步處理：

  • 保護ABC (airway, breathing, circulation)

  • 後鼻道出血或凝血異常的病人可能需要輸血

  • 通常“不建議”快速降血壓

  • 應先使用填塞或是手術方式止血

  • 若持續血壓高，溫和的降壓可能對血塊的形成有幫助

  • 直接加壓止血

  • 使用局部血管收縮藥物，oxymetazoline 或 phenylephrine (在使用藥物前，建議病人先將血塊吹出)

  • 保持嗅吸姿勢，捏住兩側鼻翼10-15分鐘，並用嘴巴呼吸

  • 化學燒灼法

  • 有鼻中膈穿孔的風險，需ENT執行

  • 步驟：

    • 麻醉鼻黏膜

      • 3條止血棉，加上0.05% oxymetazoline和4% lidocaine solution以1:1調配的藥水

    • 找出出血點

    • 以硝酸銀棒止血

  • 找到明確出血點才可以使用

  • 不能雙側同時使用

  • 同側使用化學燒灼間隔須超過4-6週 (避免穿孔)

  • 止血泡沫、止血凝膠、Tranexamic acid

  • 止血泡沫和止血凝膠為可吸收物質，不需移除

  • Tranexamic acid：局部使用。沒有標準劑量，但證實有效的：

  • 200mg霧化後使用於出血的鼻孔

  • 500mg泡在棉球或鼻棉條後放入

  • 500mg用5ml N/S稀釋後霧化使用

  • 前鼻道填塞止血

  • 若前述方法皆無效

  • Anterior epistaxis balloons (Rapid Rhino®中位置較淺，容量大的：5.5cm, 30mL)

  • 外層覆蓋cellulose幫助凝血

  • 沿鼻底放入，在氣球裡打空氣加壓止血

  • 特製鼻棉條或海綿 (Merocel ®)

    • 乾燥的polyvinyl acetate海綿，外層有水溶性抗生素。

    • 沿鼻底放入即可，吸水會膨脹，可提供鼻中膈加壓止血。

  • Ribbon gauze packing 紗布條填塞

  • 後鼻道填塞止血

  • 早點照會ENT

  • 產生併發症機率較高，包括壓瘡、感染、缺氧、心律不整

  • Posterior epistaxis balloon (Rapid Rhino®中位置較深，容量小的：7.5cm, 10mL)

  • 打空氣加壓止血

  • 可改用14F Foley catheter (要把頂端剪掉)

  • 需同時使用前鼻道填塞止血

  • 動向及追蹤

  • 前鼻道出血

  • 觀察後，出血可控制且血型動力學穩定 🡪 可回家

  • 出院後48-72小時回診，移除不可吸收的填塞物

  • 若填塞物在24-36小時會被移除 🡪 不需預防性抗生素

  • 若填塞物會放超過48小時 🡪 開立抗生素，需有Staphylococcal coverage (如Amoxicillin-clavulanic acid)

  • 後鼻道出血

  • 住院觀察併發症




鼻骨骨折及鼻中膈血腫 Nasal fractures and septal hematoma


  • 解剖構造及不同外力可能造成的傷害

  • 臨床表現

    • 釐清外傷機轉來評估可能的傷害位置，尤其需小心頭頸部的傷害

    • 檢查midface、zygomatic arch顴弓、眼眶、鼻竇、頸椎

    • 懷疑鼻骨骨折

      • 眼周瘀血但沒有眼眶損傷

      • 大量鼻出血

      • 拇指、食指捏住鼻骨部位後可移動


  • 診斷及影像檢查

    • 臨床診斷

    • X光檢查非必要


  • 治療

    • 大多不需緊急處理

    • 受傷6-10天後至ENT門診評估復位


  • 鼻中膈血腫

  • 需切開引流，避免鼻中膈缺血壞死

  • 若懷疑鼻中膈膿瘍 🡪 照會ENT，緊急(urgent)開刀引流，給IV抗生素




鼻異物 Nasal foreign bodies


  • 最常見於兒童。精神疾病或智能障礙的成年人也可見

  • 須懷疑有鼻內異物的情況：

    • 單側膿性鼻涕

    • 反覆單側鼻出血

  • 鈕釦電池阻塞：小心組織液化壞死 (liquefaction necrosis) 和鼻中膈穿孔

  • X光檢查：可能可以幫助判斷異物阻塞，但很多物品照不出來




鼻竇炎 SINUSITIS AND RHINOSINUSITIS


  • 簡介

    • 一共6個鼻竇

      • 上頷竇2個，額竇2個，篩竇1個，蝶竇1個

      • 由respiratory mucociliary epithelium (呼吸道黏液纖毛上皮) 覆蓋

    • 急性 (<4週)，亞急性 (4-12週)，慢性 (>12週)


  • 病生理

    • 急性鼻竇炎 (如中耳炎) 大多為病毒感染

    • 急性細菌性鼻竇炎 常見感染源：Haemophilus influenza流感嗜血桿菌, Streptococcus pneumonia肺炎鏈球菌

    • 慢性鼻竇炎 常見感染源：厭氧菌、格蘭氏陰性桿菌GNB、Staphylococcus aureus金黃色葡萄球菌、黴菌 (尤其常見於免疫不全者)


  • 臨床表現

    • 急性鼻竇炎的定義，需2個以上的症狀來診斷

      • 鼻塞或鼻充血

      • 臉部疼痛或脹

      • 嗅覺變差

      • 鼻涕 (前或後鼻腔)

      • 持續7天~4週

    • 其他症狀

      • 牙痛、發燒、口臭、彎腰或轉頭時鼻竇發脹

    • 扣診鼻竇時疼痛


  • 診斷

    • 臨床診斷

    • X光或CT非必要

      • 懷疑有併發症時才排CT，以排除感染擴散到顱內


  • 治療

    • 支持性療法

      • 減緩症狀：洗鼻子、減少充血噴劑

      • 減少發病天數：類固醇鼻噴劑

    • 抗生素

      • 根據2014 Cochrane database systematic review，症狀超過7天的病人使用抗生素也許提供些許效果，但80%接受安慰劑的病人同樣在兩週內有改善，因此抗生素的效益目前並不明確

      • 目前共識，抗生素留給黃膿鼻涕及症狀嚴重超過7-10天的病人

        • 第一線：Amoxicillin 500mg PO TID

        • 替代：macrolides、cephalosporins、fluoroquinolones

      • 過去4-6週已使用抗生素的病人：Fluoroquinolone或高劑量的Amoxicillin-clavulanate

    • 亞急性、慢性、反覆鼻竇炎的病人：

      • 應檢查是否有其他過敏、cystic fibrosis囊狀纖維化症、免疫不全等問題

    • 建議ENT追蹤


  • 併發症

    • 少見但重要：腦膜炎、cavernous sinus thrombosis海綿竇血栓、顱內膿瘍

    • 眼眶蜂窩性組織炎：75%為鼻竇炎引起。嚴重會導致失明

    • 額竇鼻竇炎：

      • 可能導致額骨骨髓炎，有Pott’s puffy tumor之稱

      • 甚至導致硬腦膜上/下積膿 (extradural or subdural empyema)



Edited by Yi-Ching, Wong / Pei-Hsuan, Ho

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 244, Noses & Sinuses

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