肩膀疼痛 Shoulder pain

1. Anatomy解剖構造

肩關節是人體活動度最大的關節，但相對地穩定度也就不如其他關節。肩膀是由3個骨頭、4個關節以及成套的軟組織，包括肌肉、肌腱、韌帶及滑液囊所組成。這個章節主要討論非創傷性肩痛，非創傷性肩痛的常見原因包括肩峰下夾擠症候群subacromial impingement syndrome、旋轉肌群撕裂傷rotator cuff tears、肩峰鎖關節疾病acromioclavicular joint disease、粘連性關節囊炎adhesive capsulitis以及轉移性疼痛referred pain。

(1) 骨頭及關節 Bones and joints

• 骨頭：主要由肱骨humerus、鎖骨clavicle以及肩胛骨scapula組成。其中，肩胛骨又包含幾個較重要的部位，分別為肩峰acromion、喙突coracoid以及關節盂glenoid。

來源：https://www.britannica.com/science/scapula

• 關節：肩膀主要由四個關節組成，分別為glenohumeral, acromioclavicular, sternoclavicular, and scapulothoracic joint。

• 盂肱關節Glenohumeral joint：為一種球窩關節(ball-and-socket joint)，負責肩膀中軸線的移動，是活動度最大但同時也是最不穩定的關節。其穩定性是由三個部分來負責。
  1. 盂唇 Glenoid labrum：關節盂glenoid周邊的纖維環，能增加關節接觸表面積以增加穩定性。
  2. 盂肱韌帶Glenohumeral ligaments：總共有三條glenoid和humerus之間的韌帶以加強關節穩定度。
  3. 旋轉肌群 Rotator cuff：共有四條肌肉，穿梭在glenoid和humerus之間，加強活動時的穩定性。

• 肩鎖關節Acromioclavicular joint及胸鎖關節Sternoclavicular joint：這兩個關節主要的作用是懸掛以及穩定整個肩膀。另外，肩鎖關節的旋轉和胸鎖關節的抬高能讓手臂完全抬高。

• 肩胛胸廓關節Scapulothoracic joint：肩胛骨和後胸壁的關節，對於整個肩胛活動非常重要。

(2) 肩膀肌肉 Shoulder muscle

• 三角肌Deltoid：三角肌覆蓋著肩部及上臂並形成其輪廓，是負責上臂抬高最強大的肌肉。與胸肌一樣，三角肌是上肢運動的主要來源。

• 旋轉肌群Rotator cuff：由四塊肌肉組成，分別為棘上肌Supraspinatus、棘下肌Infraspinatus、小圓肌Teres minor和肩胛下肌Subscapularis。這四條肌肉都從scapula發出，越過glenohumeral joint到肱骨上。旋轉肌群在外展(Abduction)中提供30%至50%的力量，在外部旋轉中提供90%的力量。

(3) 滑液囊 Bursae
滑液囊含有少許黏滑液，周圍環繞著脂肪，促進了肩部各部分之間的無摩擦運動。雖然肩膀共有八個滑液囊，但其中只有肩峰下滑液囊subacromial bursa具有臨床意義。Subacromial bursa的頂部連著Deltoid muscle，底部則連接著Rotator cuff。

(4) 肩峰喙突弓 Coracoacromial arch

由喙突後部、肩峰前部以及肩峰喙突韌帶coracoacromial ligament組成肩峰喙突弓的頂部，而底部則是肱骨頭 humerus head。這個構造的重點是中間會有旋轉肌群的基建以及肩峰下滑液囊經過。

2. Subacromial impingement syndrome 肩峰下夾擠症候群

(1) Pathophysiology

過度或重複使用上臂及肩膀，時常做出抬上臂(高於水平面)的動作，造成旋轉肌肌腱和Subacromial bursa經過的Coracoacromial arch空間變小。重複的摩擦夾擠會引起Subacromial bursa, 旋轉肌群肌腱以及二頭肌肌腱產生發炎等病理變化，導致相關軟組織之間的正常滑動機制喪失。此疾病病程可分為三期：

• 第一期：常見於小於25歲的年輕人，通常有外前肩部疼痛，且在活動時更明顯，休息也能得到改善。此一時期病程通常可逆且往往不需要開刀。

• 第二期：常見於25歲至40歲之間，此時期因為肌腱反覆發炎，旋轉肌群和滑液囊會有纖維化及增厚的狀況；此時期疼痛的時間也會慢慢增長(通常是幾週到幾個月)，除了日常活動時會疼痛，甚至連夜間也會疼痛。

• 第三期：常見於40歲以上，因反覆過度使用而產生旋轉肌群肌腱斷裂、肩峰骨刺等狀況，而此時期常需要手術來緩解不適。

(2) Clinical feature

主要症狀表現為外側及前側肩膀疼痛，有時疼痛會輻射到上臂外側，疼痛時間會持續幾週到幾個月的時間。病人會形容這種疼痛是比較深部的疼痛，且晚上也痛，會影響睡眠。肩膀會在手舉超過頭時更加疼痛，例如梳頭髮或是拿高處物品時。此外無力以及僵硬也可能伴隨疼痛出現。
    當疾病進展到第二期和第三期時，會發生肩部肌肉萎縮，旋轉肌群附著在肱骨近端側的部位會產生壓痛。此外在肩部活動時，軟組織的纖維化和疤痕會產生crepitus(喀喀的聲音)。但病人的ROM應該要正常且不會受到限制。病人會在上臂外展60至100度之間時特別疼痛。下面幾個動作為分別測試旋轉肌群中不同的肌肉，如果病人產生疼痛以及無力的狀況，則可能是肌肉受傷或發炎，也代表病人很有可能是肩峰下夾擠症候群。

讓病人做empty can(下圖) 並施加壓力，可以測試旋轉肌群中的supraspinatus。

讓病人做 lift-off test(下圖)，請病人把手往後推，可以測試旋轉肌群中的subscapularis。

來源：https://www.shoulderdoc.co.uk/article/758

讓病人做Hornblower test(下圖)，測試者對著病人前臂施加壓力，可以測試旋轉肌群中的infraspinatus and teres minor。

來源：https://www.physiotutors.com/wiki/hornblowers-sign/

Neer test(下圖)可測試病人是否有夾擠症候群。對病人肩峰下空間施加壓力，一邊舉高病人的手臂，若病人在70到120度時產生疼痛為positive。

來源：https://physio-study.com/neer-test/

    Hawkins impingement test(下圖)也是另一個測試夾擠症候群的方法。測試者讓病人肩膀做internal rotation並將病人的上臂往胸口前面帶，如果會疼痛則為positive。

(3) Diagnosis

診斷主要以臨床症狀以及理學檢查為主，X光主要用來排除骨折或關節退化的問題，超音波則能用來診斷肌腱斷裂或者滑液囊發炎等問題。

(4) Treatment

主要治療目的是緩解疼痛及避免疾病進展得更嚴重。

• 適度休息，改變生活習慣，避免高舉過頭的動作。

• 避免完全不動 (Immobilization)

• 止痛藥物如NSAIDs

• Corticosteroid injection：將類固醇打入肩峰下空間以減緩疼痛，但要小心可能有肌肉萎縮、無力等副作用

• Cryotherapy冷凍治療：冰敷肩膀10-15分鐘，每天3-4次，可達到止痛和減緩發炎等效果。

• Range-of-motion exercises：有兩個動作可以幫忙。第一個是Pendulum swings(下圖)，順時針逆時針都要做，每次5-10分鐘，每天3-4次 ; 第二個動作則是站在離牆壁一個手臂的距離，手臂伸直並用手指頭在牆上爬高，慢慢帶高手臂直到可忍受疼痛的高度，每天重複3-4次。

來源：https://www.saintlukeskc.org/health-library/exercises-shoulder-flexibility-pendulum-exercise

3. Rotator cuff tears旋轉肌撕裂傷

(1) Pathophysiology

旋轉肌群撕裂的病人會在急性創傷性損傷、慢性損傷或慢性夾擠症候群(第三期)的急性延伸後出現肩部疼痛的症狀，而這也是40歲以上患者最常見的原因。在年輕患者中，參加需要網球、游泳和棒球等運動的運動員或工人較容易出現旋轉肌撕裂。
    一般來說，健康的旋轉肌群對急性損傷有抵抗力，因此，急性旋轉肌群撕裂僅佔所有旋轉肌群撕裂的一小部分。這些急性撕裂通常是創傷造成，其中，盂肱關節脫臼是急性旋轉肌撕裂的常見原因，前脫臼後旋轉肌撕裂的發生率從7%到32%不等，隨著年齡的增長發生率也更高。因此，對於40歲以上首次肩關節脫臼或急性脫臼後肌肉無力超過三週的患者，需要將旋轉肌群撕裂納入鑑別診斷。

旋轉肌群撕裂傷按照急慢性以及撕裂的程度分成不同種類，而撕裂的型別和程度對最終治療和預後有重大影響。棘上肌由於位於肩峰喙突弓coracoacromial arch內，是旋轉肌群中受容易影響的肌腱。

(2) Clinical feature

• 慢性旋轉肌群撕裂：慢性撕裂的臨床特徵與急性撕裂不同，只有大約一半的慢性旋轉肌撕裂患者可以回憶到與疼痛發作相關的特定創傷或事件。患者更常見的主訴是漸進式的疼痛，疼痛可能是瀰漫性的，但通常侷限於上臂的外側。通常在一開始，休息、吃消炎止痛藥和glucocorticoid注射治療會有所幫助。隨著旋轉肌群減弱，症狀的頻率、強度和持續時間會增加，且對治療的反應也叫差。肩部功能逐漸惡化，並干擾工作、娛樂和正常的日常活動。手臂抬高、外旋，甚至連抬起較輕的物體也會加劇症狀。

• 急性旋轉肌群撕裂：病人可能會提到在急性創傷時，肩膀有“撕裂”的感覺，後因劇烈疼痛和無法抬起手臂。急性旋轉肌群撕裂會立即產生深層疼痛和活動力受限，無法做外展或外旋手臂的動作。

在檢查方面，慢性旋轉肌撕裂患者經常出現失用性肌肉萎縮，並可能會在上臂外側或肩峰下區域產生壓痛。大多數肩袖撕裂患者在外展、抬高以及最常見的外部旋轉方面都會有無力和疼痛的情況。Drop arm test是用來測試此疾病的檢查，請患者將手臂平舉並做外展的動作，請患者控制”慢慢”將手臂往下放 ; 如果患者無法撐住或無法做到慢慢放下手臂，則測試結果為陽性。

(3) Diagnosis

診斷上很難區分旋轉肌群撕裂傷與夾擠症候群。此診斷主要是基於嚴重創傷後有慢性肩痛或急性肩痛史的病人在檢查中發現旋轉肌無力而給予的臨床診斷。對於急性損傷患者，由於受傷造成的過度疼痛，可能很難診斷出撕裂。 在這些情況下，先假設患者有旋轉肌撕裂的狀況，保守治療並密切追蹤。
    旋轉肌群撕裂在Ｘ光最具特異性的表現是acromiohumeral space變小(<7mm)，但此表現通常是在較嚴重的旋轉肌撕裂傷病人才會出現。MRI, 超音波和關節造影是檢測旋轉肌群撕裂的最敏感方式，但要注意這些檢查可能會低估撕裂的嚴重程度。

(4) Treatment

    治療方式及治療目標和夾擠症候群相差不大，重點是要將病人轉介到骨科門診做後續追蹤，有些較嚴重撕裂傷的病人可能會需要手術修復。

4. Calcific tendinitis鈣化性肌腱炎

(1) Pathophysiology

鈣化肌腱炎是一種自限性疾病，其特徵是鈣晶沉積在旋轉肌群的一個或多個肌腱內。隨著時間的流逝，鈣會自發吸收，隨後肌腱癒合。這種情況最常發生在30至50歲的患者，而這個疾病在70歲以上的患者中則很少見。女性比男性更容易得到這種疾病。此疾病的鈣化通常是雙側的，目前明確的病因仍不清楚。鈣化性肌腱炎最常影響棘上肌腱，因為鈣沉積最常發生在棘上肌連接肱骨頭的地方。

(2) Clinical feature

    此疾病的進程可分為三期。在鈣化前期，患者通常沒有症狀，只在休息時或晚上在有輕度疼痛。進入到鈣化期時，鈣晶開始沈積。進入吸收期時，此時期的疼痛可能來自血管增殖、肉芽組織的形成和鈣晶滲到滑液囊中。症狀通常持續1到2周。在最初的疼痛吸收階段之後，患者可能會出現不同程度的疼痛和肩部功能障礙，這些疼痛和功能障礙可能會持續幾個月(鈣化後期)。

患者會突然出現肩部疼痛，特別是在休息時。肩膀的運動進一步加劇了疼痛，且晚上疼痛通常更嚴重，並會干擾睡眠。在急性發作時會伴隨劇烈疼痛，患者通常不願意移動手臂。在旋轉肌群附著在肱骨近端的位置會有最大壓痛點。Glenohumeral joint的主動和被動運動範圍可能在不同程度上受到限制。

(3) Diagnosis

    可用X光來看鈣化沉積處。在鈣化形成的初期，X光可看到邊界清楚的鈣化點 ; 而在鈣化吸收期，X光下鈣沉積物可能顯得朦朧，邊界定義不清。

(4) Treatment

    治療方式和夾擠症候群差不多，主要在急性期給予消炎止痛藥物、冰敷等，並鼓勵較柔性的肩部活動，急性期過了之後可以熱敷。其他治療方式(電療、PRP等)證據尚不足。

5. Adhesive capsulitis粘連性關節囊炎

(1) Pathophysiology

粘連性關節囊炎，又稱為五十肩（冷凍肩），始於glenohumeral joint疼痛發炎，最後導致關節滑液囊纖維化和肩部運動受限，特別是外旋動作。原發性粘連性關節囊炎與各種疾病有關，包括糖尿病、甲狀腺疾病、停經後、肺腫瘤和自體免疫性疾病。繼發性粘連性關節囊炎由已知原因引起，如創傷、手術、中風後長時間固定或肩部原發性發炎問題，如夾擠症候群或二頭肌肌腱炎等。這種疾病通常是單側發生的，在1至2年內透過保守治療解決，但有些患者會留下殘留的疼痛或僵硬。

此疾病有四個階段，但患者不一定以線性的方式遵循這些階段。第一階段，在開頭2至3個月內，出現急性關節囊炎。第二階段，大約在3個月到9個月間，由於疼痛導致肩部運動受限，肩部運動減少，增厚和疤痕組織增生，產生慢性疼痛。第三階段（冷凍階段），約在第9至15個月，其特點是疼痛較少，但由於滑液囊纖維化厚度較厚，運動範圍限制增加。第四階段（解凍階段），通常在15個月後，肩膀運動範圍的逐步改善，同時疼痛也有顯著改善。

(2) Diagnosis

有限的主動和被動運動範圍是粘連性膠囊炎的特徵。疼痛通常是瀰漫性疼痛，無法定位，伴隨著僵硬，通常會延伸到上臂。晚上和休息時疼痛往往更嚴重，特別是在早期階段。檢查部分。超音波可能會顯示血管流動增加，旋轉肌結構增厚，棘上肌腱膨脹。MRI或MRA有接近70%的敏感性和95%的特異性。

(3) Treatment

治療重點在減輕疼痛及恢復運動和功能。避免肩部固定；如果在早期有劇烈疼痛的患者使用三角巾，最好只在白天使用，以防止因進一步的限制而增加運動喪失。雖然物理治療在疾病的早期更痛苦的階段很困難，但它與NSAIDs和冰敷一樣至關重要。關節內類固醇注射可改善短期疼痛和功能，長期療效尚不清楚。

6. Disorders of biceps tendon二頭肌肌腱疾病

(1) Pathophysiology

    二頭肌肌腱長頭近端的疾病包括肌腱病變、半脫位或脫位，以及部分或完全撕裂；這些疾病通常是由發炎、關節不穩定或創傷引起。二頭肌腱的長頭起源於superior labrum和肩胛骨上的supraglenoid tubercle。由於這種解剖學關聯，superior labrum撕裂，又稱為SLAP(superior labrum anterior to posterior)病變，經常與二頭肌腱的長頭一起被發現。無論是在臨床還是手術上，一種或另一處結構的損傷可能都難以區分。二頭肌腱病理學通常也與鄰近疾病有關，包括旋轉肌功能障礙、粘連性關節囊炎、盂肱關節炎和棘上肌腱病變等。

來源：https://www.rehabmypatient.com/elbow/biceps-brachii

(2) Clinical feature

• 二頭肌肌腱病變：誘發侷限於肩部前部的劇烈疼痛。重複做手高舉過頭的動作可能導致急性SLAP，特別是在運動員及或慢性發炎患者中。休息時的疼痛、夜間疼痛和旋轉時的疼痛很常見。

• 二頭肌腱半脫位：半脫位往內側或外側脫位都有可能 ; 而完全脫位僅內側並且通常與肩胛下肌撕裂有關。患者會有非常劇烈的肩部疼痛。

• 二頭肌肌腱破裂：常發生於近端。在年輕患者中，輕微創傷也可能導致二頭肌腱破裂，患者會聽到啪啪聲或爆裂，然後是劇烈的疼痛和deformity。

(3) Treatment

    在急診的治療主要還是以止痛、三角巾固定為主，要將病人轉介到骨科做後續治療(評估關節內類固醇注射、手術治療等)。

7. Osteoarthritis骨關節炎

由於肩部關節不是負重關節，因此原發性骨關節炎很少見。肩部骨關節炎的表現就像其他關節的退行性疾病一樣：患者會逐漸和漸進地出現疼痛，隨著運動而惡化，休息時效果更好。這通常與肩鎖關節退行性疾病同時發生。繼發性骨關節炎更常見，通常與以前的骨折、複發性疾病或潛在的風溼病學、代謝或內分泌失調有關。原發性和繼發性關節炎的治療主要靠消炎止痛藥和溫和的運動來保持運動範圍。

8. Other causes of shoulder pain

    主要要考慮其他部位的轉移痛referred pain，鑑別診斷包括disorders of the cervical spine, brachial plexus injuries, axillary artery thrombosis, suprascapular nerve injury, thoracic outlet syndrome, Pancoast’s tumor, and miscellaneous thoracoabdominal disorders。

• Disorder of cervical spine：頸部病灶常會有肩部轉移痛，其中C5-C6 HIVD的病人症狀會跟rotator cuff 疾病非常相似，須小心鑑別。

• Brachial plexus injury：也會出現肩痛和無力的情形。

• Brachial plexus neuritis ：病因不明，病人會非常劇烈的疼痛，也會有無力的情形。

• Acute thrombosis of the axillary artery：肩膀痛需想到的嚴重血管問題，好發於反覆trauma病人以及突然提非常重的重物時。

• Thoracic outlet syndrome：是一種brachial plexus和血管被壓迫而造成的疾病，發生率女性大於男性，會造成肩痛，輻射到前臂內側以及無名指和小指。另外病人也會有麻以及抓握無力的情形。

• Pancoast’s tumor：可能因為將brachial plexus壓到胸壁上而產生肩痛的情形。

歷屆急診專科考題

110年

詳解：

(B)Horner syndrome症狀為單側縮瞳、垂瞼和無汗

(C)會疼痛

(D)C5-C6和旋轉肌受傷比較像

108年

詳解：

(B)好發女性

(C)脾臟轉移痛到左肩

(D)也可以只有疼痛表現

Edited by Yu-Hsuan, Huang

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 280, Shoulder pain