低體溫 Hypothermia

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  • 主要分成意外性(Accidental)及治療性(Theraputic)🡪此篇裡主要探討的是意外性低體溫

  1. 意外性：非蓄意，主要因為暴露於低溫環境中導致

  2. 治療性：有目的控制體溫在32-36度，降低細胞代謝，減少ischemic change 造成的傷害

  • 意外性低體溫：又分成Primary以及Secondary

  1. Primary hypothermia：直接暴露在低溫環境導致低體溫

  2. Secondary hypothermia：因各種原因導致，可以區分為以下因素

  1. Heat loss增加：如燒傷、醫源性輸血、輸液

  2. Thermogenesis產熱下降：如營養不良、神經肌肉疾病、體能耗弱而導致Shivering功能受損

  3. Mulifactorial：難診斷，在對於治療效果反應差時要考慮

  1. 藥物及Toxin：酒精、麻醉藥、毒品、鎮靜藥物、血管擴張劑

  2. Metabolic and endocrine disease：AKA、DKA、腎上腺不足、低血糖、腦下垂體低下、甲狀腺功能低下、乳酸中毒

  3. 神經性：CNS lesion、中風、Spinal cord injury

  4. Sepsis

  5. Shock

  6. Trauma

  • Core temperature：標準是測量食道、肛門、膀胱內溫度。要注意口腔溫度及紅外線測量都是不準確的

  • 分級；依照Core temperature、Conscious、Shivering有無以及Vital signs來區分，但是其中要注意Core temperature誤差大且臨床實務上不易測量，Shivering有無也因人而異

Stage

Clinical symptoms

Typical core temperature

Treatment

Mild

(Stage I)

有意識

會顫抖

35-32度

外在保暖、移除濕冷衣物、避免冷風、給予溫熱甜湯、運動

(註)若患者有trauma、共病多或疑似Secondary cause導致的Stage I要以Stage II的方式進行治療。

Moderate

(Stage II)

意識開始下降

顫抖可有可無

32-28度

加上熱毯、溫熱輸液

Horizontal position且避免移動

全身隔絕(Full-body insulation)

開始進行Core temperature monitor

Severe

(Stage III)

無意識

無顫抖

小於28度

Airway management if required

考慮ECLS

Cardiac arrest 

(Stage VI)

無生命徵象

小於28度

Airway management

CPCR並且至多給予三劑Epinephrine及三次defibrillation，之後看反應

▲Hypothermia 分級


  • 臨床症狀

  1. Pitfall：每個Stage的病人會有相對應的症狀，注意若臨床表現跟Stage對不起來可能要考慮其他診斷 Ex. 體溫33度的病人不會Coma，要找尋其他造成Coma的原因

  2. 神經：身體在體溫<35度開始漸漸出現Amnesia、判斷力下降、Ataxia接著失去意識、失去反射，最後可能cardiac arrest，值得注意的是體溫在<29度會出現pupil dilated and fixed，<23度會失去光反射🡪臨床意義：體溫會大大影響神經功能，出現以上NE signs並不能代表神經預後

  3. 腎臟：會出現Cold diuresis：主要因為血管收縮，腎臟誤以為血液容積上升而使GFR上升導致多尿

  4. 凝血功能：

  1. 凝血不良：要小心抽血檢測時都會把血液升溫到37度才進行分析，所以經常會誤判以為沒有凝血異常。

  2. 高凝血狀態：因血液黏稠度上升、血液濃縮導致，可能造成各種血栓相關疾病(AMI、CVA、PE)

  1. 肌肉：

  1. 橫紋肌溶解：本身就是Hypothermia常見併發症，但還是要rule out潛藏的compartment syndrome、Extensive frostbite

  2. 肌肉僵硬：會表現pseudo-rigor mortis假性屍僵，皮膚仍保有彈性，不要把低體溫的僵硬病人當成死人

  1. 心肺功能：

  1. 心血管系統：最一開始會出現血管收縮、血壓上升、心跳變快🡪緊接著心跳下降、血壓下降(這是急診最常表現的狀況)

  2. 呼吸系統：

  1. 先出現Tachypnea🡪Bradypnea(急診表現狀態)🡪最後Apnea

  2. 肺水腫：大多在Rewarming的時候出現

  1. 心電圖：體溫小於28度時會有high risk dysarrythmia

  1. 心電圖表現variable：可以造成各種心律不整、最常見bradycardia, Af, AF, AV block

  2. 典型心電圖表現：PR prolong、QRS widen、QT prolong

  3. Shivering的干擾

  4. Osborne wave(J wave)


▲Osborne wave(J wave)


  • 檢查：

  1. Point of care test：血糖以及EKG必做

  2. CXR：r/o Aspiration 以及 肺水腫

  3. 其他依照臨床評估進行檢查：尤其在疑似Secondary cause時

(包括Thyroid, Cortisol, 毒物、OG、AG、CK、Myoglobulin…等等)

  • 治療：

  1. Stage I (Mild)：離開低溫環境、外在保暖、移除濕冷衣物、避免冷風、給予溫熱甜湯、運動

(註)若患者有trauma、共病多或疑似Secondary cause導致的Stage I要以Stage II的方式進行治療。

  1. Stage II (Moderate)：加上熱毯、溫熱輸液、Horizontal position且避免移動、全身隔絕(Full-body insulation)並且開始進行Core temperature monitor

  1. Af, AF, Bradycardia很常會出現，除非unstable否則不用特別處理，在回溫之後會恢復

  2. Vasopressor在resucitation初期很少會使用，因為本身低體溫已經把血管收縮到極限，使用Vasopressor效果不大反而會造成dysarrythmia的副作用，通常Vasopressor的效果在rewarming後仍然表現低血壓才有其腳色

  3. 避免使用會抑制顫抖的藥物如鎮靜藥物

  4. 溫熱輸液：通常10-20 ml/kg開始，每上升體溫3度可能需要額外增加10-20 ml/kg，注意仍然要跟臨床評估相符

  1. Stage III(Severe)：

  1. 加上Minimal invasive rewarm如Bladder lavage (3-way foley, 40’C N/S, 2-4L/h by gravity)

  2. 若有需要應保護呼吸道

  3. 考慮ECMO/ECLS

Indication：治療效果不佳、致命性心律不整、呼吸衰竭、頑固性低血壓、頑固性酸中毒

  1. Stage IV(Arrest)

  1. 難處在於如何避免過多的無效醫療，因為低體溫本身就會模仿死亡，如何區分真的死亡才是精髓

  2. Prolonged ACLS (目前AHA建議使用標準ACLS至少三個循環，若無效之後可以指壓胸不用給予epinephrine或電擊)

  3. 預測死亡(Mortality)的Marker：目前有效的Marker是體溫大於32度或是血鉀大於12mmol/L時，仍無呼吸心跳的患者，建議遵照Termination of resuscitation guideline(TOR)來做處理而不用prolonged CPR

  4. Termination of resuscitation guideline：針對OHCA病患要停止急救時需要符合四個條件：

  1. 無目擊倒下

  2. 無旁觀者急救

  3. 送醫過程沒會恢復呼吸心跳

  4. 全程無電擊過

  • Special condition：

  1. 溺水(Drown)

  1. Submersion(較常見)：先吸入水缺氧而失去生命徵象，之後才出現低體溫🡪Poor outcome🡪建議遵從TOR

  2. Immersion(較少見)：先低體溫才沒入水中失去生命徵象🡪Good outcome🡪建議Prolonged resuscitation

  3. 小兒不論Submersion或Immersion都建議prolonged resuscitation，因為小兒相對體表面積大，缺氧及低體溫是同時發生，且神經預後好

  1. 雪崩(Avalanche)

  1. 失去生命徵象的原因分成窒息、創傷以及低體溫，以前兩者較常見

  2. 雪崩造成低體溫的速度較慢，以35分鐘為界線

  3. 若是懷疑失去生命徵象是因為窒息或創傷導致(Poor outcome)，遵從TOR

  4. 若是懷疑失去生命徵象是因為低體溫(Good outcome)，遵從Prolonged resucitation

  • 遵照TOR或Prolonged resuscitation？

  1. 應Prolonged resuscitation的情況

  1. 低體溫合併Areflexia, Stiffness, Apnea, Fixed and dilated pupil不應該認為是死亡

  2. Drown中的Immersion以及小孩的Submersion

  3. 雪崩中掩埋>35分鐘且無呼吸道阻塞或明顯外傷者(代表可能是因為低體溫而失去生命徵象，而不是因為創傷或是窒息而失去生命徵象)

  1. 應遵照Termination of resuscitation guideline(TOR)的情況

  1. 在體溫正常時出現Cardiac arrest，之後才出現低體溫

  2. Frozen solid(全身僵硬且皮膚連壓都壓不下去)

  3. Drown中的成人Submersion

  4. 雪崩中掩埋<35分鐘(35分鐘被定義是造成低體溫的時間)

  5. 雪崩中掩埋>35分鐘且呼吸道阻塞或是有明顯外傷

  6. 血鉀>12 mmol/L或急救時體溫>32度


Edited by Sz-Wei, LU／E. C., Chen

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 209

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