超音波導引中央靜脈導管置放 Ultrasound-guided central venous catheter placement

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  1. 擺位＆定位: 

  • 內頸靜脈(IJV): 床頭搖低約15度 (圖1) , 傳統的方式是用SCM做定位(圖2),先將頭轉45度,可以看到SCM肌肉束形成的交角(黃色星星), 橫向的部分跟氣管起始的位置水平(紅色星星) , IJV就會從這邊鑽出來(圖3) , 即完成定位, 可進行超音波掃描



(圖1)



(圖2)


(圖3)

  • 股靜脈(femoral vein): 將大腿彎曲成青蛙腿的擺位(圖4) , 可以將動靜脈之間相差的角度拉大, 比較不容易overlapping(紅線動脈/藍線靜脈) , 接著根據解剖構造, 動脈內側約一公分即為股靜脈所在的位置(圖5) , 完成定位,可進行超音波掃描



(圖4)                                                                                     (圖5)

Reference: The Femoral approach, Rosa Inés Muñoz Nephrology Service, Galdakao Usansolo Hospital, Galdakao, Spain Este artículo ha recibido


  • 股動靜脈超音波示意圖 (圖6)

(圖6)

Reference: Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs, VASA 2006


  1. 而如何在超音波(linear high-frequency probe, B-mode)下找出動脈及靜脈的位置？舉例: 圖1左右分別為右內頸靜脈(IJV)跟右頸動脈(CCA)的橫切面(transverse view), 接者轉成縱切面(longitudinal view) 確認頸靜脈的走向以及通暢度(圖2), 接著打開彩色杜卜勒(color doppler) 看血流方向和訊號, 最後對目標靜脈進行下壓測試(compression test)確認是否有靜脈血栓的可能性, 以上即完成入針前準備

  •  如何分辨動靜脈？ 首先頸靜脈的解剖位置上位於頸部的外側, 其次靜脈的血管壁較薄且容易被探頭壓扁, 另外動脈有搏動性(pulsation), 而靜脈是持續性的血流(continuous flow) , 可開啟pulse wave來作區分



(圖1)

(圖2: 箭頭所指為內頸靜脈)
Reference: Diagnostic accuracy of internal jugular vein ultrasound in quantification of the central venous pressure for hemodialysis patients

  1. 藉由不同切面將入針方式區分為Out-plane and In-plane

  • Out-plane: 將探頭轉成橫切面(transverse view)＝short axis view入針(圖3) ,對著圓圈向前慢慢進針直到進入靜脈內, 小心不要刺穿血管壁, 抱持手穩定以免切面跑位就會看不到針尖的位置

  • In-plane: 將探頭轉成縱切面(longitudinal view)＝long axis view入針(圖4) , 從外側進針, 看著針尖進入血管內

(圖3：箭頭所指是鋼針的位置)
Reference: Practical guide for safe central venous catheterization and management 2017

(圖4：箭頭所指是鋼針的位置)
Reference: Ultrasound-guided central venous catheter placement: a structured review and recommendations for clinical practice


  1. 接著按照傳統方式先guide-wire之後再置放CVC, 完成之後用超音波確認CVC在血管內,橫切面(圖五)跟縱切面(圖六)都要看到CVC管狀物在靜脈裡面, 如此即完成procedure


(圖5: 箭頭所指為CVC)

(圖6: 箭頭所指為CVC)

  1. 若置放位置位於頸部或是鎖骨上下, 用超音波確認兩側胸部是否有normal lung sliding and normal seashore sign

  2. 若置放位置位於頸部或是鎖骨上下, 安排胸部x-ray確認CVC走向


  • 可能產生的併發症

  1. CVC走向錯誤:例如Left IJV -> left subclavian vein, not in to right heart (因為左頸內靜脈和無名靜脈交界處的角度太sharp導致CVC通過時可能轉彎)

  2. 中風:血栓形成的發生率從8%到63%不等

  3. CVC放置到動脈

  4. 局部感染

  5. 皮下血腫


  • 最新超音波的應用: Rapid Atrial Swirling Sign (RASS)

  1. 從CVC注射10ml normal saline, 將超音波探頭放在右心房位置, 如果有出現快速明顯擾流可作為確認CVC 位置最佳方式

  2. Sensitivity 75%, Specificity 100%, PPV 100%, NPV 99.24%

  • Reference: Rapid atrial Swirling sign (RASS) for subclavian and internal jugular CVC evaluations versus CXR results for CVC tip malposition 



Edited by Hsin Tzu, Yeh / Belinda, Chen

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