子宮外孕及懷孕前20週的產婦急症 Ectopic Pregnancy and Emergencies in the First 20 weeks of Pregnancy

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  • 前20週的產婦急症在這個章節包括自發性流產、敗血性流產、妊娠性滋養層細胞疾病、子宮外孕、噁心及嘔吐，其中以子宮外孕最為重要，在所有child-bearing婦女主訴腹痛、陰道出血、無月經都要考慮

◣子宮外孕的鑑別診斷

  1. 病患是否孕齡對於診斷有不同考量

  2. Threaten abortion：定義是懷孕小於20週合併陰道出血、腹痛或分泌物

  3. Inevitable abortion：即Threaten abortion合併破水及子宮頸擴張

  4. Preterm labor：懷孕20-36週合併一小時內宮縮達六次或20分鐘內宮縮達4次

  5. Preterm contraction：懷孕20-36週合併宮縮但是頻率未達preterm labor標準

  • Pregnancy testing驗孕

  1. HCG由Trophoblast產生，分成Alpha-unit及Beta-unit，驗孕主要針對尿中或血液中B-HCG數值，Alpha-HCG誤差大，可能會在非懷孕的病人中受到干擾影響

  2. Serum B-HCG > 10mIU/ml 代表positive

  3. Urine B-HCG > 20mIU/ml 代表positive，尿液如果被稀釋或是HCG濃度太大(>1000000 mIU/ml)可能會出現false negative

  4. 若Bedside urine B-HCG 陰性但是臨床上高度懷疑子宮外孕，還是傾向驗血液中B-HCG做確認

◣依照不同懷孕週數會有預估的B-HCG數值，可以參考比對，可能在妊娠性滋養層細胞疾病(GTD)或子宮外孕時提供暗示。

  1. 子宮外孕時B-HCG上升較慢

  2. GTD時B-HCG上升較快


  • 子宮外孕(Ectopic pregnancy)

  1. 是第一姙娠期死因第一名，最常見的受精處在輸卵管的ampulla，所以最常見ectopic的地方也在ampulla，在ectopic ruptured後血水會進入腹腔

  2. 有些比較少見的Type

  1. Abdominal ectopic ：<1%，通常是輸卵管ectopic ruptured後reimplantation

  2. Cervical ectopic：<1%，跟之前GYN手術(D&C、試管嬰兒、CS等等)相關，此類type會大量出血，超音波在Cervical發現Sac

  3. Cesarean scar ectopic：比上述兩種更少見，一樣會造成大量出血，診斷困難

◣Risk factor

  1. 很多ectopic的患者是沒有任何一項risk factor的

  2. 要注意曾經動過輸卵管手術是strongly high risk

  1. 病史

  1. 症狀：

  1. Classic signs：70%病人在上次月經後至少4-12週無月經，但是也有15%病人會宣稱月經正常

  2. 通常很少會有Vaginal bleeding，但即使病患主訴Vaginal bleeding也不能exclude ectopic

  1. 手術史

  1. 子宮及卵巢切除者，可以exclude ectopic

  2. 子宮切除但是卵巢未切除者，仍有非常小的機會產生Fistula造成ectopic

  1. 理學檢查

  1. 每個病患差異性很大，可以從PE normal到peritoneal signs都有，不能用來診斷及rule out

  1. 診斷

  1. Definitive diagnosis：

  1. Ultrasonography：直接看到ectopic sac

  2. Laparoscopy：診斷兼治療

  3. Open surgery

  1. B-HCG

  1. 正常的懷孕，B-HCG會快速上升到9-10週時會達到高原，在懷孕前期，約每48小時會上升50%，若發現上升速度慢，應進一步檢查，B-HCG並不能確定診斷或是rule out，因為正常人與患者overlap太大，用來區分正常懷孕還是子宮外孕的準確性不足

  1. Progesterone

  1. 準確性比B-HCG更差，沒有參考價值

  1. Ultrasonography

  1. 首要目標：找到IUP或是ectopic sac，大致上來說，若病患不是high risk heterotopic pregnancy的族群，看到IUP即可有足夠信心exclude ectopic pregnancy

  2. Heterotopic pregnancy：同時IUP+Ectopic pregnancy，發生率約1/3000，所以即使看到IUP的病人，如果他是high risk heterotopic pregnancy族群，如催卵術病患，仍然要考慮有ectopic的可能性，不能完全rule out

◣依照超音波Findings去評估Ectopic可能性

  • 直接看到Ectopic sac的機率其實並不高，Trans-abdominal約<10%、Trans-vaginal約25%，所以需要利用其他ancillary findings來評估

  • 看到Mass + Free fluid = Risk達97%

  • 看到Free fluid 在cul-de sac = Risk 約50%

  • 看到大量Free fluid = Risk 約86%

▲左圖：Cul-de sac free fluid右圖：Ectopic sac

  1. The discriminatory zone(識別區域)

▲Discriminatory Zone的應用

  1. 其實就是連結Ultrasonography findings及B-HCG，在B-HCG>Discriminatory Zone時，若超音波沒有看到IUP就要考慮Ectopic pregnancy

  2. Discriminatory Zone

  1. Trans-vaginal：B-HCG>1500時應可見到IUP

  2. Trans-abdominal：B-HCG>6000時應可見到IUP

  1. 在B-HCG<Discriminatory Zone時，若超音波沒有看到IUP，應48小時候再repeated B-HCG及超音波

  1. 其他診斷工具

  1. 核磁共振：高sensitivity及Specifity但是耗時

  2. Culdocentesis：太過侵入性且sensitivity及specifity不足，幾乎已經不做

  3. Laparoscopy：診斷兼治療

  1. 治療

  1. 目前主要兩種治療方法：手術或是Methotrexate治療

  2. Methotrexate(MTX)：

  1. Indication：針對Vital signs stable合併輕微腹痛且未破裂的ectopic pregnancy，同時要確定肝腎功能良好才可以使用

  2. 原理：Folic acid antagonist，抑制DNA/RNA複製，終止姙娠

  3. Contraindication：

◣Contraindication參考左圖

  1. IUP，打之前一定要確定沒有IUP

  2. 肝腎功能差

  3. Active infection

  4. 免疫低下

  1. 劑量：肌肉注射 50mg/m2 作為Single dose，再依照B-HCG，若<5000mIU/ml建議single dose即可，若>5000mIU/ml建議multiple doses

  2. 副作用

–腹痛：約60-70%在使用後3-7天會出現腹痛，約持續12小時，主要是因為Tubal abortion(Separation pain)，這種腹痛是self-limited的，但是同時也是臨床的dilemma，因為很難跟Ectopic ruptured 作區分，通常需要詳細檢查並住院觀察

–治療失敗：在Tubal diameter大、有Fetal heart beat或是B-HCG高者，失敗的機率高

  1. Discharge information：在使用MTX治療的病人一定要告知以下事項

  1. 治療失敗機率約36%

  2. Ectopic ruptured 機率約5%，若ruptured會需要手術

  3. 若出現陰道出血、昏厥、虛弱、腹痛、暈眩應立即返診評估是否ruptured

  4. 應禁慾2-3週，因為性行為會上升ruptured機率


  • 自發性流產(Spontaneous abortion)

  1. 定義：懷孕20週內或是<500gm的流產

▲不同type of Spontaneous abortion的定義

  1. 發生機率約20-40%，且大多是在<8週時發生，最常因為染色體異常，有很多Risk factor：如高齡產婦、先前流產、感染、抽菸…

  2. 臨床症狀：主要表現多是以陰道出血為主，可能合併腹痛或是沒有腹痛

  3. 診斷：驗孕是第一步，在藉由Pelvic examination來決定type of abortion

  4. 治療：

  1. 大部分的病人後續都是Discharge and OPD follow up，並且流產幾乎是不可避免的

  2. Bedrest是專家建議，在Paper顯示未有Benefits

  3. 禁止性行為及衛生棉條，會上升感染機會

  4. Misoprostol：Consult GYN後使用，是PGE analogue，可以使子宮收縮、子宮頸軟化


  • 敗血性流產(Septic abortion)

  1. 定義：Abortion合併骨盆腔感染(PID)，表現發燒合併腹痛及陰道出血

  2. 原因：最常見是因為Incomplete abortion或是Therapeutic abortion

  3. 診斷：驗孕是第一步，合併PE及超音波，看是否有RPOC(Retained products of conception)

  4. 治療：要使用抗生素(Ampicillin +Sulbactam/ Clindamycin +Gentamycin)Cover性傳染Pathogen並照會GYN


  • 妊娠性滋養層細胞疾病(Gestational trophoblastic disease, GTD)

  1. 是一種Wide spectrum的疾病，從uncomplicated hydatidiform molar pregnancy到Choriocarinoma with metastasis都算

  2. Hydatidiform mole：分成Complete及Incomplete

  1. Complete：較常見，沒有fetus

  2. Incomplete：較少見，有Fetus

  3. 都會產生B-HCG且異常高，上升非常快

  4. 症狀：陰道出血、姙娠孕吐

  5. 診斷：驗B-HCG配合超音波檢查

  6. 治療：Suction and curettege，若D&C完後B-HCG仍未下降，可能要考慮有Invasive disease而需要使用Chemotherapy，這部分仍是以婦產科專家意見為主，通常GTD對於化療的反應都會非常良好


  • 姙娠劇吐(Hyperemesis Gravidarum)

  1. 定義：頑固性嘔吐，可能造成低血鉀、體重減輕、dehydration、酮酸血症，發生在0.3-3%懷孕病人

  2. 症狀：嘔吐，但是通常不會合併Abdomen pain，所以如果病患出現腹痛，應該考慮其他疾病

  3. 實驗室數據：特別的是有些人會表現類似甲狀腺功能亢進的異常(TSH下降、Free T4上升)

  4. 治療：

  1. Supportive care：止吐藥加上點滴輸液，在一開始可以考慮NPO，補充電解質、維他命、葉酸

  2. 不建議使用甲狀腺亢進藥物，可以考慮B-blocker，會診GYN治療

  3. 可以追蹤尿酮，在尿酮消失、電解質矯正之後可以出院


  • 歷屆考題

  1. PE無法診斷也無法exclude ectopic pregnancy，且Bimanual pelvic examination在OHSS是contraindication會造成ovary rupture大出血

  2. 以上有提到如果小於識別區域超音波又沒有找到IUP可以在48小時之後follow B-HCG及超音波

  3. Progesterone是安胎藥物


  1. OHSS不能骨盆腔檢查

  2. 目前沒有呼吸喘等症狀，利尿劑無法改善腹痛


  1. B-HCG:3600對表至2-3週以上

  2. TVUS的識別區域是B-HCG:1500 mIU/ml


(C)  B-HCG只能表示識別區域，超過識別區應該可以看到IUP，但是不能診斷，除非直接看到ectopic sac或是開刀進去

(D)  這個病人vital signs不穩可能需要開刀


在教科書中寫說先兆流產，Generally保不住，paper上說約50%所以感覺E也可以選

(A)500gm

(C)有時不會腹痛

(D)染色體異常


(A)定義只有頑固性嘔吐

(B)Uptodate解釋，雖然PAPER證據有限，但是姙娠劇吐目前研究對於胎兒沒有影響

(D)有腹痛要考慮其他疾病

(E)Vitamin B不是專一性治療，只是supportive care的其中一個選項，其中因為劇烈嘔吐，Uptodate建議補充vitamin B1



Edited by Sz-Wei, LU / Wing-Yan, Ng

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 98, Ectopic Pregnancy and Emergencies in the First 20 weeks of Pregnancy

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