一位30歲女性至急診主訴右下背痛

日期：

 


<臨床情境>


30歲女性，初次來診為右下背痛，心跳72/min，呼吸14/min，血壓120/76 mmHg，SpO2 98%，體溫36.2°C，意識清楚

主訴：右下背痛三天

右下腹到右下背陣發性疼痛約三天

沒有其他如噁心、嘔吐、腹瀉等伴隨症狀

早上先去了其他醫院但吃藥沒有改善

目前是COVID-19確診第四天

最後一次月經(LMP)約5/20

病史：

急性闌尾炎，已切除

理學檢查：

下腹壓痛(tenderness)，但無rebounding pain或muscle guarding


★ 女性下腹/骨盆疼痛的評估：


  1. 焦點式病史詢問：last menstrual period (LMP), pregnancy or delivery, any recent surgery, medications, and allergies

  2. 懷孕評估：pregnancy test

  3. 血液動力學：vital signs

  4. 理學檢查：abdominal & pelvic examination

  5. 超音波：Focused Assessment with Sonography for Trauma

  6. 抽血檢查：CBC/DC, chemistries, liver function tests, coagulation studies (D-dimer), and peripheral blood culture


★ 右下腹痛中有哪些線索可以區分闌尾炎與婦產科疾病？


  • 2014年一篇土耳其的回溯性研究，針對290位懷疑闌尾炎的女性病患，分析其術後診斷（該時期該醫院無法常規使用超音波或電腦斷層）

  • 結果有253位(87.2%)病人是闌尾炎，剩下的包括ovarian cyst rupture、corpus hemorrhagicum rupture、adnexal torsion

  • 而闌尾炎與婦產科疾病之間，顯著差異的包括defense (muscle guarding)、Rovsing’s sign、hyperpyrexia (≥37.8℃)及leukocytosis (> 9,000/mm3)


<初始醫囑>


抽血：CBC/DC, Crea, ALT, CRP, sugar, B/C

檢查：U/A, pregnancy test

處置：Ketorolac 30mg IM STAT



  • 腹痛病人的影像檢查


  1. Plain film (X-ray)

  • 看游離空氣(free air)建議照站立胸部X光(CXR)，但敏感度僅30%

  • 看小腸阻塞(small bowel obstruction)，約症狀出現前6-12小時前就有線索，但只有50%較明顯

  • 腹部X光較有幫助的診斷包括：腸阻塞(obstruction)、乙狀結腸扭轉(sigmoid volvulus)、中空器官穿孔(perforation)或嚴重便秘(severe constipation)

  1. Ultrasound

  • 主要看膽囊、胰臟、腎臟、輸尿管、膀胱及主動脈

  • 針對游離空氣和闌尾炎不容易診斷，與病人的腸氣、脂肪，及操作者相關(operator dependent)

  • 焦點式超音波(POCUS)：看腹水/出血(FAST)、腹主動脈(AAA)、fluid status等

  1. Abdomen-pelvic CT

  • 無顯影劑：可以看集尿系統的結石、急性闌尾炎(specificity 97%)等

  • 有顯影劑：腸阻塞、主動脈瘤破裂、小腸缺血等


<臨床線索1>


抽血報告如下：



<出院>


診斷：疑似肌肉疼痛(myofascial pain)，需排除初期的骨盆腔感染

藥物：止痛、肌肉鬆弛劑、經驗性抗生素


<二次來診>


病人隔了27小時又來急診，來診原因為右下腹痛，心跳68/min，呼吸16/min，血壓130/78 mmHg，SpO2 98%，體溫36.6°C，意識清楚


主訴：右下腹痛三天

仔細問診下，她說兩週前就曾經有下腹痛，六小時後完全改善

三天前又痛起來，比上次更劇烈，但仍然是時好時壞

最近沒有性生活史

理學檢查：

下腹壓痛(tenderness)，但無rebounding pain或muscle guarding


<初始醫囑>


檢查：CT of abdomen, contrast +/-

處置：Ketorolac 30mg IM STAT


<臨床線索2>


電腦斷層影像如下：

判讀：Multiple cystic lesions in the lower abdomen (up to 9.4 cm), probably arising from the adnexa, DDx: bilateral hydrosalpinx, endometriomas, ovarian/paratubal cysts, cystadenomas, cystic metastasis.


<婦產科會診>


病史：嚴重腹痛、噁心感，止痛藥能暫時止痛，無陰道出血/分泌物

骨盆檢查(PV)：no lifting pain

超音波：雙側卵巢外觀正常，雙側輸卵管水腫，且右側疑似扭轉


<術後診斷>


雙側輸卵管水腫，右側扭轉併壞死，伴隨右側卵巢囊腫(corpus hemorrhagicum)

→ 切除雙側輸卵管與右側卵巢囊腫



★ 卵巢/子宮附件囊腫(ovarian/adnexal torsion)


  1. 簡介：卵巢囊腫是外科急症，及早診斷及治療能提高保存卵巢功能的機率；有卵巢的囊腫或腫瘤，更容易造成扭轉；扭轉時靜脈會先被壓扁，所以會先充血，久了才變缺血壞死；七成的卵巢扭轉發生在右側，可能原因包括右側較長的utero-ovarian ligament及佔據左側空間的乙狀結腸不利扭轉

  2. 風險因子：懷孕（1/5的扭轉病人為孕婦）、較大的卵巢囊腫/腫瘤、卵巢過度刺激症候群(OHSS)、做過輸卵管結紮(tubal ligation)

  3. 症狀：瞬間發作、嚴重、單側的下腹痛；也可能輕微疼痛、陣發性疼痛（約50%的病人）；七成伴隨噁心、嘔吐；五成病人會有腰部、會陰或背部的放射性痛(radiating pain)

  4. 理學檢查：50%初次診察會被誤診！可能有單側下腹痛，雙手骨盆檢查(bimanual exam)可能有壓痛（30%為雙側），且有機會摸到mass

  5. 抽血檢查：目前沒有任何抽血檢查對診斷有幫助，僅在卵巢開始缺血壞死時，有可能會呈現些微升高的WBC、CRP，但意義不大

  6. 影像診斷：首選為陰道超音波，一般來說會有大於4公分的腫塊或卵巢水腫，arterial Doppler的訊號下降為晚期發現（故六成病人正常），venous Doppler的訊號下降可能是早期唯一的異常，但不常做此檢查；可能會看到局部腹水、卵巢腫脹、子宮移位、漩渦徵象(whirlpool sign)等，但敏感性均不高；電腦斷層及核磁共振中可能也會有類似的發現；但唯一確定診斷的方法只有手術進行腹部探查

  7. 輸卵管扭轉：單純輸卵管扭轉而沒有涉及卵巢是罕見的，通常發生圍繞著韌帶或輸卵管中段；沒有及時治療會導致輸卵管失去功能、水腫或壞死


<重點提示>


  1. 孕齡女性下腹痛伴隨噁心/嘔吐，必須想到婦產科疾病，包括卵巢/附件扭轉；病史和理學檢查或許有幫助，但沒有其他更好的診斷時均無法排除，影像檢查更重要

  2. Doppler(+)只是代表卵巢還有功能，不代表沒有扭轉

  3. Time is ovary! 卵巢/附件扭轉是手術急症，應該努力爭取時間手術



<參考資料>

  1. Tintinalli JE, et al. TINTINALLI’S EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide. 2019.

  2. www.uptodate.com (2022)

  3. J Ultrasound Med. 2011 Sep;30(9):1205-10. 

  4. Radiographics. 2021 Mar-Apr;41(2):625-640.

  5. Radiographics. 2021 Mar-Apr;41(2):609-624.

  6. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005 Jun;159(6):532-5.

  7. Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Oct;46, 99.

  8. J Obstet Gynaecol. 2022 May;42(4):675-679.



Edited by Yu-Hsiang, Chen

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