Definition: 來自子宮體的出血，出血量、頻率、時間長度不規律且未懷孕
Table 96-1. FIGO各種相關terminology
Menstrual cycle:
平均長度(duration): 4.5-8 天
平均間隔(interval): 24-38 天
平均失血量 : < 30mL
各年齡層最常見出血原因
-青春期早期(Early adolescence): ovulatory problem and bleeding disorder
-生育年限(Reproductive years): 懷孕相關
-30歲中期: 結構異常
-40歲晚期: 停經期附近不排卵(Perimenopausal anovulatory)
-停經後 : 萎縮性陰道炎(atrophic vaginitis)、環境荷爾蒙、癌症
出血原因一覽及個論 (口訣:PALM COEIN)
結構性問題
Polyp(息肉): 內膜或子宮頸內，良性，經期間出血，超音波/子宮鏡診斷
Adenomyosis(子宮肌腺症): 疼痛且經血多，年紀40s-50s，由超音波或MRI診斷，可能須手術介入治療
Leiomyoma(子宮肌瘤): 30%有症狀(骨盆疼痛、異常出血)，懷孕初期或吃避孕藥可能會長大
肌瘤急劇退化: 嚴重疼痛、發燒、壓痛、白血球上升
於急診治療併發症: 輸血、transamine、NSAID、hormone Tx
Malignancy(癌症): >45歲皆須考慮、轉診安排做切片、PV時確認出血位置。若合併萎縮性陰道炎，另考慮栓劑(pessaries)和陰道灌洗液( Douche solution)
非結構性問題
Coagulopathy(凝血功能異常): 年輕人注意von Willebrand’s disease、成人注意抗凝血劑、肝硬化
Ovulatory dysfunction(卵巢失能): 雙峰分布 (初潮附近perimenarchal/停經附近perimenopausal)、內分泌失調、多囊性卵巢症候群、環境賀爾蒙、肝腎疾病、甲狀腺功能低下也有可能
Treatment: 口服避孕藥、NSAID、黃體激素
Endometrial causes: 正常排卵、規律的生理期，可能於出血前有乳房壓痛、腹部脹氣。大量出血且排除其他異常時，才列入診斷。
Iatrogenic causes:
-口服避孕藥最常見(40%於前4-6個月會發生)，若合併荷爾蒙替代療法(Hormone replacement therapy, HRT)治療6個月後出血、非預期出血於週期性荷爾蒙療法(cyclic HRT)發生，或是停經後的出血，須轉診評估。
-在這些療法治療下，並沒有適當的Criteria來評估異常出血。
HRT治療下的常見Etiology包括: HRT不良順從性、腸胃吸收不佳、藥物
交互作用、與卵巢活動配合的內分泌治療同步失敗、凝血功能疾病
Others: 骨盆腔發炎、子宮內膜炎、子宮頸發炎、外傷、陰道感染、異物
History taking
至少須包含: 流血型態描述、相關症狀、過去醫療/生殖/性生活史，急性或慢性出血(可能需要做凝血異常相關疾病的檢測)
與異常出血相關的藥物:
賀爾蒙類型避孕藥
抗凝血劑
選擇性血清素再吸收抑制劑SSRI
Tamoxifen (荷爾蒙抑制劑)
中草藥
理學檢查
先確保血液動力學穩定
多毛症、肥胖、乳溢症🡪內分泌問題造成
瘀點(Petechia)、紫斑(purpura)、黏膜出血🡪血液學檢驗
陰道內診
陰道、子宮頸
骨盆腔檢查(Bimanual exam):子宮、附屬器官大小、腫塊、壓痛
檢驗及影像
除非子宮切除，否則先驗孕
CBC, coagulation, thyroid
超音波 (腹部超音波、陰道超音波都可以)
CT主要用來評估腹痛。MRI主要作為癌症分期，很少在急診安排
治療
先確保血液動力學穩定
不穩定的病人須馬上照會婦產科， 勿嘗試陰道壓迫止血(vaginal packing)
賀爾蒙治療: 若無出血相關疾病史，為第一線治療
大量子宮出血: IV Premarin 25mg Q4-6H (長庚只有口服錠劑)
禁忌症: 血栓/心血管病史
大量或無排卵性經期初血(Heavy or anovulatory menstrual bleeding): 可併用口服避孕藥和黃體素(Progestin)或單獨使用黃體素
NSAID: 可同時止痛及止血(vasoconstriction效果)，肌瘤病人效果較差
Transamine: 口服安全有效(1g Q6-8H x 5 天)，考慮IV form時就要照會
Surgical: 內科治療失敗時
子宮切除術(Hysterectomy)
子宮內膜消融術(Endometrial ablation)
子宮肌瘤摘除術(Myomectomy)
Hemostatic intervention
經導管動脈栓塞術TAE: 巨大肌瘤可考慮
大量陰道出血的各項治療
Disposition and follow up
先確保血液動力學穩定🡪穩定可回家， OPD追蹤
若有用藥有疑慮或手術介入的適應症，則應照會
高風險病人照會或轉診，做子宮內膜切片
肥胖Obesity
未生產Nulliparity/不孕infertility
無排卵病史History of anovulation
賀爾蒙抑制劑Tamoxifen use
子宮內膜癌或大腸癌家族史
其他特殊考量
有吃anticoagulant的族群 : 治療考慮單獨使用黃體素，並會診
遺傳性凝血功能異常要考慮: 類血友病(von Willebrand’s disease)、凝血因子11 缺乏症(factor XI deficiency)、血友病帶原者(carriers of hemophilia)， NSAID不能用
多發性卵巢症候群Polycystic ovarian syndrome:
Triad: 肥胖、多毛症(hirsutism)、月經次數過少(oligomenorrhea)
治療: 無懷孕打算的女性可以低劑量口服避孕藥或週期性黃體素治療
壓力、不適、急遽體重變化、肝腎疾病🡪也有可能造成異常子宮出血
Take home message
***驗孕***
止血，止痛(oral contraceptive、NSAID、transamine)
輸血，會診PRN
考古題:
Ans: DAD
留言
張貼留言