<臨床情境>
20:41 檢傷：
13歲女性，體重41kg，來診主訴為藥物過量攝取，BT 37.1，HR 156，RR 22，SpO2 98%，BP 121/89，E4V5M6。
主訴：
約一個多小時前吃了10+顆 vena 50mg capsule 和6-7顆 fluoxetine 20mg ，現在覺得視力模糊、心悸、全身不舒服、噁心。
過去病史：
憂鬱症，平時用藥為vena、fluoxetine、xanax。
理學檢查：
瞳孔 6+/6+，心跳偏快，四肢肌力正常，深層肌腱反射正常。
<初始醫囑>
抽血：CBC/DC, NA, K, Cl, CRP, sugar, AST, ALT, VBG, BUN, Cr, Ca, P, Mg, U/A, urine drug screen
檢查：EKG, CXR
處置：EKG monitor, D0.225S run 100ml/hr, 21:36 activated charcoal 40mg stat
<臨床線索1>
第一張EKG (HR 145bpm, QRS 78ms, QTc 543ms)
尿液藥物篩檢顯示 BZD 378ng/ml、ketamine 375ng/ml*，其他抽血結果皆無異常。
*推測為vena所造成的偽陽性
Vena overdose
- H1 histamine antagonist
- 可過BBB
- 安全劑量：7.5 mg/kg (小兒)、1g(成人)
- 致死劑量：20-25 mg/kg
- 像是anticholinergic syndrome & sodium channel blocker effects (TCA overdose**)
- mild：嗜睡、噁心嘔吐、anticholinergic effects (mydriasis, flushing, fever, tachycardia, mild hypertension, dry mouth, urinary retention, decreased bowel sounds)
- moderate：躁動、混亂、幻覺
- severe：譫妄、精神症狀、癲癇、昏迷、低血壓、QRS widening then ventricular dysrhythmia
**TCA overdose的心電圖表現：QRS >100 ms, R wave in aVR, deep S waves in I&aVL (right axis change), sinus tachycardia
- 治療：QRS widening給sodium bicarbonate、癲癇給BZD、躁動譫妄給physostigmine
- 回家觀察的條件：無症狀且劑量低於7.5mg/kg、吃了超過四小時都沒症狀
Physostigmine
劑量：成人1-2mg / 小兒0.5mg IV 5-10min, 如果無效可以5-10min後再給一次
適應症：anticholinergic syndrome and delirium
禁忌症：co-ingestion with TCA, QRS widening, AV block, bradycardia, asthma
Fluoxetine overdose
- SSRI
- 安全劑量：100 mg
- 致死劑量：1200-2000 mg
- 同時併用另一種會增加血清素濃度的藥物才有機會導致嚴重中毒
- mild-moderate：嗜睡、頭暈、噁心嘔吐、可能有QT prolong(治療劑量也可能有)
- severe：中樞神經抑制、癲癇、QT prolong
- 單用fluoxetine導致血清素毒性而致死的案例極少
Serotonin syndrome
- 症狀：autonomic instability, altered mental status, seizures, muscle rigidity, hyperreflexia, hyperthermia, diarrhea
- 常見相關藥物如下圖：
- 治療：(洗腎沒用)
活性碳、BZD for serotonin toxicity、cyproheptadine for severe case、intubation and muscle paralysis for autonomic instability and severe muscle rigidity、external cooling for hyperthermia
Cyproheptadine
- 成人劑量：12 mg orally initially followed by 2 mg every 2 hours if symptoms persist, maximum 32 mg/day, maintenance dose 8 mg every 6 hours
- 小兒劑量：0.25 mg/kg/day divided every 6 hours, maximum 12 mg/day
<臨床進展1>
22:25 突然全身強直陣攣型發作約30秒，給予 valium 10mg IV
Diphenhydramine-induced seizure
- 與劑量相關，發生於小兒的藥物相關癲癇有22%與antihistamine相關，成人攝入大於1.5g發生癲癇的風險較高
- 治療首選為 BZD 而非 physostigmine
<臨床進展2>
病人轉至加護病房後，意識清楚，瞳孔7-/7-，隔天追蹤第二張EKG (HR 96bpm, QRS 84ms, QTc 477ms)
住院觀察期間沒有再癲癇發作，第四天就出院了。
<Back to this case>
Vena：吃>500mg超過安全劑量(7.5 x 41=307.5mg)且有anticholinergic syndrome表現，符合vena poisoning
Fluoxetine：吃120-140mg超過安全劑量(100mg)但臨床表現不像serotonin syndrome，不符合fluoxetine poisoning
重點提示
1. Vena中毒的表現有anticholinergic syndrome & sodium channel blocker effects，安全劑量為7.5 mg/kg (小兒)以及1g(成人)
2. Vena中毒合併QRS widening給sodium bicarbonate
3. Vena中毒合併癲癇給BZD而非physostigmine
4. Physostigmine治療agitation and delirium，但要避免用在QRS widening
5. 單用SSRI極少發生serotonin syndrome
Reference:
Goldfrank's Toxicologic Emergencies
NEJS blog, https://www.nejs.app/
Edited by Yu-Ru, Lin/ Hsin-Tzu, Yeh
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