電擊傷 Electrical Injury

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  <臨床情境>

一個60 歲男性因外傷OHCA被救護車送來急診，在家處理機器遭電擊後跌倒

Cardiac arrest s/p CPCR by family and EMT and LMA was used

Past history: unknown

檢傷生命徵象: T/P/R 36.6/0/0，BP 0/0，E1V1M1

理學檢查: Pupil 6-/6-, multiple facial laceration wound, LMA and neck collar by EMT



<如何處理外傷OHCA>

從Advanced Trauma Life Support(ATLS)的初級評估(Primary survey)開始

病人狀況穩定後再進行次級評估(Secondary survey)

  • Airway and C spine protection: 

EMT置放LMA和上頸圈，入急救室後馬上插管

  • Breathing and ventilation: 

雙側呼吸音等大對稱，無氣管偏移或皮下氣腫、無開放性傷口

  • Circulation and hemorrhage control:

血壓量不到、建立兩條IV line、掐生理食鹽水1000cc、骨盆無不穩定

FAST(外傷超音波)無氣血胸、無腹腔內游離液體

  • Disability and neurologic status: 

意識狀態 E1VEM1、瞳孔 6-/6-、指尖血糖？

  • Exposure and environment: 

體溫 36.6C、全身衣物去除檢視傷口 (多處臉部撕裂傷)

 

 

E-Fast: Bilateral lung sliding+, seashore sign, no pericardial effusion, no accumulated free fluid over Morrison pouch, Splenorenal fossa, Cul de sac.

 

 

<臨床進展1>

給予2支Bosmin和插管後ROSC

生命徵象: P: 117，RR:13，BP 179/112mmHg，SpO2: no record: 

此時更多資訊:EMT交班家屬表示病人在家中工廠二樓觸電倒地

在家測試機器，懷疑意外被電擊(220V)，女兒發現病人倒地隨即開始CPR

過20分鐘後EMT到場接續CPCR到急診，額頭三公分及右邊臉部一公分撕裂傷

可以多補問的病史: 

有無目擊者? 交流電還是直流電? 現場環境有無漏水? 有無電擊? 穿著防護裝備? 身上有沒有進或出的電擊傷口? 有沒有心臟病史、裝ICD或Pacemaker?

ROSC EKG

 

<臨床進展2>

10分鐘後又PEA -> CPCR again with bosmin 1PC , Jusomin 8PC

2分鐘後ROSC V/S:  HR:122、RR:25、BP 159/98 mmHg

 

Brain CT  + CT of C-spine : C2 type II dens fracture , no ICH

抽血報告: Leukocytosis、PT and APTT prolonged、elevated D-dimer、AST、ALT and Lactate、Bloos gas showed respiratory acidosis with CO2 retention

NS consultation: 

on neck collar, FFP 4U + Plt 12U stat, admit to NSICU for hypothermia

ER Diagnosis: 

  1. OHCA s/p CPCR with ROSC with HIE, suspected electrical shock or brain injury related

  2. Lactic acidosis, suspected OHCA related

  3. C2 dens fracture, type II

 

<臨床進展3 in NSICU>

Day 1 : Hypothermia for 24 hours, target temperature 35C

Day 2 : 2-D echo: LVEF 60%, normal LV systolic function, normal wall motion

Day 4 Brain CTA showed hypoxic-ischemic encephalopathy + brain edema

            Pneumonia s/p Levofloxacin

Day 9 Weaning failed and family decided tracheostomy done by CVS

Day 15 Transfer to ordinary ward, M4 status

 

<如何評估電擊傷 Electrical injury>

1.Voltage多少？ 2.阻力如何 (有無防護、環境是否有水造成濕潤) 

3.何種電流 (direct or alternating -> tetanic muscle contraction) 4.接觸時間長短

5.電流進出身體的路徑

  • 根據歐姆定律 (電壓 = 電流*電阻) ; 傷害嚴重度和電流強度相關，低電壓遇上低電阻也可能致命; 50-100mA就可能造成Vf

  • 家用電器(<1000 volts)、電塔(>1000 volts)、閃電(>3,000,000 volts)

  • 心臟的影響包括心律不整、心肌受損、傳導障礙、血管損傷造成動脈瘤或四肢腔室症候群。

-心律不整大部分很快發生於電擊傷後，最常見是sinus tachy 和 PVCs，但Afib, VT,Vf也有報告。

-直流電造成 Ventricular asystole ; 交流電造成 Ventricular fibrillation

 

  • 心臟以外的傷害:

-皮膚燒傷(脫水、感染)

-呼吸停止(延腦抑制、橫隔膜僵直收縮)

-中樞和周邊神經系統 (瞳孔放大)

-骨頭壞死、跌倒骨折、水腫和組織壞死(橫紋肌溶解症、腔室症候群)

 

<如何處理電擊傷 Electrical injury>

根據Parkland Formula給予輸液復甦 (ATLS 10th)

成人和小孩: 前24小時共給LR 4ml * weight(kg) * TBSA%(2到3度degree) 

=> 前8小時一半，後16小時一半，直到1~1.5ml/kg/hr尿量且尿液乾淨

  • 各個器官影響

  • 身體循環、腎臟損傷、肌球蛋白尿->輸液治療

  • 燒傷處理、處理凝血異常、注意有無肺部、耳朵、眼睛爆炸傷

  • 意識改變 -> Brain CT

  • 腔室症候群-> Fasciotomy

  • 如果意識改變、心律不整、電壓>1000V、心電圖異常、心肌酵素升高、裝有心臟節律器 -> 入住加護病房並安排心臟超音波、24小時心電圖監測器、心臟核磁共振或心導管等檢查 -> 無異常可MBD

  • 如果懷孕-> 胎兒心臟監測

  • 如果無上述異常以及心臟以外損傷-> MBD

 


重點提示

  • 病史詢問並了解發生時間和環境(有無水、漏電、穿著防護裝備)、電擊傷的電壓、交/直流電、燒傷範圍(TBSA)

  • 常見傷害 (electrical burn, arrhythmia)

  • 嚴重電擊傷應保護C-spine

  • 注意低電壓(<1000V)也有可能造成 cardiac arrest 或 arrhythmia

  • 記得做EKG、觀察 24小時EKG monitor，如果正常可考慮回家

  • 如果有心臟植入物或懷孕婦女，請照會專家評估

  • 最新傷燙傷輸液復甦 (ATLS 10th 2018)

    • Adult: 2ml/kg/TBSA% of lactated ringers

    • Child: 3ml/kg/TBSA% of lactated ringers

    • Electrical: 4ml/kg/TBSA% of lactated ringers

 

Edited by Szu-Cheng, Huang / Bang-Ding, Hsu


Reference: 
  1. Tintinalli’s Emergency Medicine, Advanced Trauma Life Support (ATLS)
  2. Waldmann V, Narayanan K Electrical cardiac injuries: current concepts and management. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1459-1465.

 


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