<臨床情境>
10:44 報案電話：
有兩名員工在工廠地下室工作時身體不適，其中一人意識不清，另一人有聞到臭味退出現場求救，同時有頭暈嘔吐的症狀。
10:56 救護人員抵達現場：
意識不清的病患已被移出現場，口吐白沫，給予氧氣面罩後血氧仍只有70%因此換上非再吸入性面罩。
11:44 抵達急診：
48歲男性，全身強直陣攣型發作(GTCS)，無已知的過去病史，BT 36，HR 144，RR 18，BP 202/163，SpO2 100 (NRM)，E1V1M1， pupil 3+/4+，身上有明顯臭味，無明顯外傷。
硫化氫 (H2S)
- 無色有毒氣體。
- 腐蛋味 (0.01-0.3 ppm即可聞到) ；若持續暴露可能造成嗅覺疲乏；若暴露在高濃度下 (1000 ppm) 可能造成立即死亡。
- 呼吸道吸收為主，皮膚僅會吸收少量。
＊＊懷疑硫化氫中毒＊＊
硫化氫中毒曾發生在石油煉製廠、皮革工廠、重水製造處、人造絲製造工廠、橡膠硬化處理廠、化學工廠、下水道、農場肥料貯藏處和溫泉貯存池等場所。
硫化氫中毒臨床表現
急性中毒：
- 在密閉空間裡意識不清＋臭雞蛋味
- 症狀表現跟濃度相關 (如下圖)：
慢性中毒：
- 工廠或下水道工人
- 症狀分長期“低”濃度：呼吸道及眼睛刺激、倦怠頭痛記憶差、肺功能下降
多次“高”濃度：knockdown、呼吸道疾病、認知功能後遺症
<初始醫囑>
處置：monitor, IV lock, intubation (Midazolam 5mg + Rocuronium 50mg), Diazepam 10mg IV for GTC, decontamination (去除病人的所有衣物)
抽血：F/S, CBC/DC, CRP, Na, K, Cl, BUN, Crea, AST, ALT, ABG, Lactate,
Osmo, Ammonia, Co-oximeter panel, CPK, Trop-I, Myoglobin, B/C
檢查：ECG, CXR, brain CT, U/A, U/C
<臨床進展1>
初始抽血報告如下：
Knockdown syndrome
H2S, low-O2 environments in an enclosed space, HCN, volatile nerve agents (ex. sarin沙林毒氣), CO
診斷硫化氫中毒
- 目前沒有專一性的診斷工具。
- 只能根據病史(ex環境,EMT使用的氣體檢測器)、臨床表現(ex異味,銀飾變色)、抽血(acidemia with elevated lactate, normal SaO2 unless ARDS)
- 若嚴重中毒，數週後可在腦部核磁共振上看到globus pallidus degeneration and subcortical white matter demyelination，神經心理測驗 (neuropsychological test) 和單光子電腦斷層掃描儀(SPECT/CT)也可以看到皮質功能的異常。
<臨床進展2>
給予硫化氫中毒的解毒劑Sodium nitrite 300mg IV後再次追蹤抽血
硫化氫中毒臨床處置
supportive care + antidote
• 唯有做好防護才能進入救援
• 盡快將患者移至空氣流通處、給100%氧氣
• 同時評估可能的創傷(可能因昏迷墜落)
• 給予最佳通氣,ARDS給予正壓(PEEP/BiPAP)
• Metabolic acidosis可給予NaHCO3
• 以輸液及升壓劑維持穩定血壓
3% NaNO2 (sodium nitrite)
Indication: suspected H2S poisoning with altered mental status, coma, hypotension, dysrhythmias
Caution: nitrite-induced hypotension
OR
Cobalt compounds (hydroxocobalamin, vit. B12)
restoring depressed cardiac contractility, preventing PEA, and increasing survival
OR
Methylene blue (animal studies)
restoring contractility and improving outcomes
小兒的3% NaNO2 (sodium nitrite)劑量參考如下：
<臨床進展3>
急診給予sodium nitrite 300mg IV後轉至加護病房
D0：E1VeM2
D1：Drowsy, pupils 2+/1+, EEG沒有癲癇
D2：E4VeM6, slow response, 毒物照會建議轉診做高壓氧治療
轉至內湖三總後...
D0：第一次高壓氧治療，順利拔管
D4：腦部核磁共振顯示無明顯缺氧性腦病變
D5：腦波檢查顯示有皮質下功能障礙
D10：自費高壓氧治療*4
D14：出院
高壓氧 (HBO) 在硫化氫中毒的角色
有許多篇case reports認為HBO有效，但幾乎都有先用其他解毒劑，而且理論上要在短時間內使用才有幫助，總體來說證據等級仍低。
硫化氫中毒後的神經學預後
短時間暴露高濃度硫化氫造成的神經毒性可能造成急性神經學症狀，但預後比一般缺氧性腦病變更好，會隨時間改善，推測原因是硫化氫同時有誘發類冬眠/假死的神經保護作用；但缺氧時間越久，造成的慢性後遺症就越嚴重。
重點提示
1. 低濃度的硫化氫就有腐臭味，高濃度會使嗅神經麻痺，使人無法察覺而快速中毒；救援人員須做好保護措施。
2. 在密閉空間突然昏倒，身上又有異味，需想到硫化氫中毒，沒有專一性的檢查。
3. 硫化氫會造成黏膜刺激、肺水腫及神經症狀(頭痛、癲癇、意識改變等)。
4. 嚴重者可盡快使用sodium nitrite、B12、methylene blue、高壓氧等治療，但目前證據等級皆不高。
5. 若病人缺氧時間不長，心跳停止應考慮延長CPR時間，並積極進行支持性治療，原因是硫化氫有神經保護作用，平均預後較佳。
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