磷化氫中毒 Phosphine intoxication

日期：


  • 臨床情境1


5歲男童，來診主訴為肚子痛以及嘔吐兩次

  • 病史：無

<初始醫囑>

處置: Novamin


<病程>

  • 來診後4小時

Pale and tachypnea -> Desaturation SpO2 : 80-85% 

處置：IV/O2/monitor 


  • 來診後6小時

抽血：Metabolic acidosis (pH=6.7, HCO3-=7.3) 

  • Intubation and NaHCO3 15ml 2PC 

(SpO2=95-100%, FiO2=30%, TV=200ml, PSV mode)


  • 來診後7小時

Consciousness loss with shock (BP=40-50/20-30mmHg)

處置：Dopamine pump (BP=85/56) then refer to medical center 


<抵達醫學中心> (轉診時間30分鐘)

Triage TPR: 37.2℃/171/26, SpO2: 98% (under ventilation)

BP: 58/28 mmHg under vasopressor use

GCS: E1VeM1

  • 來診0.5時

抽血：Metabolic acidosis (pH=7.241, HCO3= 6, PCO2=14.4, PO2=209) 

Brain CT: no ICH, no mass lesion 

CXR: normal 

EKG: Sinus tachycardia, no QTc prolong, no Terminal R wave > 3 mm in aVR 


  • 來診1.5~3時

Pulseless VT post defibrillation -> ROSC

Recurrent Pulseless VT -> Asystole 


  • 來診3.5時 : Expired 



  • 臨床情境2


40歲女性，來診主訴為肚子痛以及嘔拉兩次(上述男童之媽媽)

處置: CXR, KUB: both no significant abnormality 

  • Symptomatic treatment and discharge


<出院11小時之後返診>

  • Progressive dyspnea, four-limb numbness -> 2 hrs later shock → need norepinephrine pump use after hydration

  • CXR: bil increased infiltration 

  • Lab: leukocytosis, K 3.1, PH: 7.214, HCO3=13, PCO2=33


  • TOCC: 老公後來到院,提到其小孩也因類似症狀來院,插管轉展後expire

因家中地板長蟲，兩天前有請廠商前往家中使用蒸氣磷酸鋁驅蟲


  • 來診4小時後

  • Lab: PH: 7.0, HCO3=10, PCO2=37

  • BiPAP + sodium bicarbonate + 聯絡北榮

  • Lab: PH: 6.8 🡪 intubation 🡪 transfer to medical center 


  • 抵達醫學中心

  • TPR: 35.5℃/115/18, BP: 62/47 mmHg under vasopressor use, GCS: E1VeM1

  • PH= 7.007, HCO3=9.3, PCO2=38

Lactate >11mmol/L (normal: 0.5-2), free Ca 3.78 (4.6-5.3)


處置: CaCl2 , sodium bicarbonate 16 amp, Hydrocortisone 100mg, keep Norepinephrine infusion


  • 來診1小時後

  • Lab: PH 7.33, HCO3=26.1, PCO2=50

  • CXR: bil. increased infiltration 


  • Tentative Diagnosis

  1. Suspect phosphine intoxication

  2. Acute respiratory failure, with bilateral lung infiltration, favor ARDS or acute pulmonary edema

  3. Shock, suspect cardiogenic shock combined with multiorgan failure

  4. Severe metabolic acidosis


🡪 Consult毒物科: no available antidote and keep supportive treatment

🡪 Admit to MICU


  • Discussion 


  • Aluminum Phosphide (AlP) intoxication 


Aluminum Phosphide Formula, Properties, Fumigation, MSDSAluminium phosphide poisoning - Wikipedia

  • 暗灰色或暗黃結晶, 乾燥環境中性質安定

  • 分解時會產生NH3和CO2

  • 常用來燻蒸榖倉殺蟲殺鼠, 多在開發中國家如伊朗、伊拉克、斯里蘭卡……使用

  • 遇水產生磷化氫(Phosphine) 🡪 純的無色無味、劇毒氣體

  • Route of PH3 Intoxication: 

  1. 攝入: most common, rapidly absorbed 

  2. 吸入: Phosphine gas is also absorbed from respiratory tract mucosa if inhalation


  • 中毒劑量

  • 1g of zinc phosphide toxicity in humans

  • 4g of zinc phosphide: fatal

  • The median lethal dose of AIP for humans may be 20 mg/kg, 所以成人60kg只要超過0.4片就會致死

  • 台灣

  1. 工作場所空氣時量平均(TWA)容許濃度為 0.3ppm

  2. 短時間時量平均(STEL)容許濃度為 0.9ppm

  3. 在濃度介於5-10ppm的情況下暴露數個小時，可能發生嚴重的健康危害

  4. 在濃度介於400-600ppm的情況下暴露30-60分鐘，則可能致死


  • 毒性作用

  1. 破壞電子傳遞鏈, 產生自由基, 造成細胞死亡

 Acute aluminum phosphide poisoning: The menace of phosphine exposure - ScienceDirect

  1. 腐蝕性氣體, 吸入過量可能造成ARDS

  2. 抑制乙醯膽鹼酶分解, 造成乙醯膽鹼過多


  • 中毒症狀

  1. 輕微: 噁心、嘔吐、口渴、腹瀉、腹部不適或疼痛，尤其是上腹痛和心搏過速

  2. 中至重度: 心悸、呼吸急促、胃腸道表現、心律失常、急性呼吸窘迫綜合徵、低血壓、休克和心血管衰竭

  3. 神經症狀: 煩躁、焦慮、頭暈、共濟失調、麻木、感覺異常和震顫


  • 診斷

  1. 血清和尿液的化學分析:不建議～因為PH3 在體內很快就水解了

  2. 硝酸銀: 如果PH3存在會變黑(銀針試毒！！！！！！)

  3. 心電圖: 心律不整, VT/Vf, ST-T change

  4. 一般生化: 低血鉀or低血鎂、低血糖 、溶血、高鐵血紅蛋白血症、白血球低下和高膽紅素血症

  5. ABG: 代謝性酸中毒

  6. 乙醯膽鹼酶活性: 低下

  7. 胸部x光片: 瀰漫性浸潤、肺水腫、ARDS和肺塌陷


  • 治療


毒物基本處置：除汙, 洗胃, 活性碳（效果有限）, 支持性療法，以下解毒劑證據不足。

  • MgSO4: standard dose, but controversial
  • N-acetylcysteine: 140 mg/kg IV infusion as a loading dose and 70 mg/kg IV infusion every 4 hours up to 17 doses (能降低死亡率)
  • Vitamin E: 400 mg IM, every 12 hours for 72 hours (能降低死亡率)
  • 高劑量胰島素: consider in refractory shock
  • 洗腎: 只能洗酸, 不能移除PH3

  • 預後

  • 死亡率：31% - 71%

  • 12 – 24 小時內：心血管衰竭

  • 24 小時後：反覆休克、嚴重酸血症和 ARDS

  • 72小時內：暴發性肝功能衰竭


  • Take home message 

Aluminum phosphide/Phosphine intoxication 🡪有毒成分為Phosphine(PH3)

  1. 多用在榖倉殺蟲殺鼠, 在台灣需有專業執照使用, 一般家用少見

  2. 劇毒，中毒症狀多變，主要致死原因為心肺衰竭

  3. 診斷主要還是依靠病史為主

  4. 治療上目前無有效解毒劑，還是以除汙和支持性療法為主



Edited by Hsin-Tzu, Yeh / Chung-Chun, Wang

 

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