眼科急症 Eye Emergency

解剖構造

眼球前半的橫切面

[Reproduced with permission from Riordan-Eva P, Whitcher J: Vaughn & Asbury’s General Ophthalmology, 17th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2008.]

人眼的內部構造

[Reproduced with permission from Riordan-Eva P, Whitcher J: Vaughn & Asbury’s General Ophthalmology, 17th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill; 2008.]

眼科檢查

病史詢問

首先將主訴分類：視力障礙、眼外觀改變、眼睛疼痛/不適、外傷
症狀描述：漸進/突然發生、持續時間、發作前後的狀況
細節詢問：

視力障礙 🡪 有沒有閃光？有窗簾蓋下來的感覺？
眼睛疼痛/不適 🡪 疼痛的形式？會不會癢？異物感？
外傷 🡪 發生時間？機轉？

過去病史：眼睛的外傷、開刀、疾病史；系統性疾病
其他：是否用眼藥水或隱形眼鏡等

檢查

視力

所有檢查中第一個進行
標準壁掛視力表：

需距離6米
年紀大的人適合 (因有老花)
一行中須答對一半以上才算看得到
常用視力表

近距視力檢查表Near card (Rosenbaum chart)

距離36 cm
可隨身攜帶
年輕、有近視的人可用

其他視力檢查表 (左為小孩適用的Allen chart)

若視力<20/200：

Counting finger (CF)：紀錄可看到手指數的距離
Hand motion (HM)：須正確回答手揮動的方向 (上下或左右)
Light perception：關閉房間燈光後，看是否能感知到光

診斷hysterical blindness (癔病性失明)

若病人聲稱失明但其他檢查都正常，藉由移動下圖可引發非自主的水平眼震(optokinetic nystagmus)

Optokinetic to the right for projection - YouTube

視野

理學檢查

病人遮住一眼(右)後盯著醫生的鼻子，醫生閉起對側眼睛(左)後進行檢查。手的位置在醫生及病人間距離的中線上，測試時手由外往內移動
四個象限都要檢查

辨識病灶位置

眼球運動Extraocular muscle function (EOM)

觀察及詢問病人是否有複視
神經控制：CN IV 🡪 superior oblique m.；CN VI 🡪 lateral rectus m.；CN III 🡪 其他

瞳孔

大小、形狀、是否對稱
光反射
Relative afferent pupillary defect (RAPD)

當受光照時瞳孔放大 🡪 該眼為positive 🡪 該側眼睛為患側

眼外觀：

包含眼周皮膚、眼瞼、Adnexa附件
裂隙燈檢查
螢光染色檢查Fluorescin examination：

搭配伍氏燈(藍色，驗鈔燈)，用以檢查角膜

眼底鏡檢查：分成直接及間接眼底鏡

眼壓

正常值：10~20 mmHg
如果懷疑眼球破裂 (無論鈍傷或穿刺傷造成)，絕對”不可以”量眼壓！可能會把眼球內容物擠出來

急診常用眼科藥物

局部麻醉藥：眼睛檢查、眼壓測量、角膜異物移除時使用
散瞳和睫狀肌麻痺劑 (Mydriatics and cycloplegics)：可進行更完整的眼睛檢查
眼用抗生素：結膜炎、角膜破皮時使用
抗病毒藥物：治療皰疹 (herpes simplex)
青光眼藥物：包括topical nonselective and β1-blockers, selective α2-agonists, carbonic anhydrase inhibitors, cholinergic agents, and prostaglandin analogs
過敏性結膜炎治療：topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs, mast cell stabilizers, selective H1 antagonists, or corticosteroids

(詳細藥名請參考Tintinalli’s Emergency Medicine 9ed Table 241-2, p.1354~1357)

紅眼

鑑別診斷的關鍵是，有或沒有痛、癢、畏光、全身性症狀、分泌物或侵入物、視力喪失，以及角膜、瞳孔、眼壓的變化

眼睛感染及發炎

眼周(Periorbital) 和眼球(Orbital) 蜂窩組織炎

以眼瞼板前後做區分
Preseptal Cellulitis

眼球本身不被影響，保持視力和瞳孔反射，保持完整且無痛的眼球運動

Postseptal or Orbital Cellulitis

檢查時可看到眼球受影響的症狀：眼球(眼外肌)運動受限制、結膜水腫(chemosis)、眼球突出(proptosis)、瞳孔反射異常、視力下降
若顱神經3、4或6受到影響，可能有cavernous sinus thrombosis

眼瞼 Lids

Hordeolum麥粒腫

急性細菌感染 🡪 紅、腫、痛
依感染的部位不同，分成External hordeolum (Stye)及Internal hordeolum

Chalazion 霰粒腫

皮脂腺阻塞造成的急性或慢性發炎 🡪 無痛微紅腫塊
臨床難與internal hordeolum區分

Blepharitis 眼瞼炎

結膜充血，睫毛根部結痂、腫脹、搔癢

Blepharitis | AOA Blepharitis - Eye Disorders - MSD Manual Professional Edition

Conjunctivitis 結膜炎

紅眼常見的原因
產生原因：病毒感染 (最常見、會自癒)、細菌感染、寄生蟲感染、黴菌感染、過敏、毒物、化學刺激
重點要抓出嚴重細菌感染及corneal herpetic involvement
若影響到角膜 🡪 keratoconjunctivitis

Bacterial Conjunctivitis

S/S：不痛、單側或雙側有膿性分泌物、常造成眼皮在起床時被黏住
PE：結膜充血、結膜水腫(chemosis)、角膜不受影響

最常見Staphylococcus and Streptococcus species。Gonococcus和Chlamydia也是感染源
多self-limited，但抗生素可縮短病程 (建議Trimethoprim–polymyxin B)。隱形眼鏡使用者建議給fluoroquinolone或aminoglycoside (要cover Pseudomonas)

Viral Conjunctivitis

最常見adenovirus，故可能在上呼吸道感染後出現
高傳染性
S/S：眼睛紅、水性分泌物、不痛。一開始單眼，數天後變雙眼感染
Epidemic keratoconjunctivitis (EKC)：

比較嚴重、高傳染性，多流行病相關
可能在咳嗽、高燒、肌肉痠痛等之後出現
眼睛紅、畏光、異物感、流眼淚
herpes simplex and herpes zoster也可造成

PE：單或雙側結膜充血，可能chemosis、subconjunctival hemorrhages結膜下出血、preauricular lymphadenopathy耳前淋巴腫
Slit lamp：inferior palpebral conjunctiva可看到濾泡follicles (small, regular, translucent bumps)

An Atlas of Conjunctival and Scleral Anomalies

要用fluorescein檢查有沒有影響角膜和有無herpetic dendrite
處置：冰敷、ocular decongestants、人工淚液

Allergic Conjunctivitis

S/S：眼睛紅、癢、水性分泌物
PE：眼皮紅腫、結膜充血水腫、inferior conjunctival fornix有組織突起(papilla)

處置：冰敷、眼藥水 (人工淚液或抗組織胺或類固醇)。給類固醇前要照會眼科！

Subconjunctival hemorrhage結膜下出血

創傷、Valsalva maneuvers、高血壓、自發性出血都可能造成
PE正常
約2周緩解

角膜

Herpes simplex keratoconjunctivitis

S/S：有皰疹感染病史(口腔或生殖器)，畏光、眼睛痛、眼睛紅、視力下降
PE：眼皮有皰疹、單側、preauricular lymphadenopathy，結膜可能充血，但常常只有角膜被影響。結膜的感覺可能減少
Dendrite with Fluorescein staining：

治療：

只有眼皮感染 🡪 口服抗病毒藥
感染到結膜角膜 🡪 加上抗病毒眼藥水，也可加上抗生素眼藥膏

Herpes zoster ophthalmicus

指CN V1的帶狀皰疹，並有影響到眼睛
疹子通常只長在單側臉部及上眼皮，很少長到臉頰(CN V2)和下顎(CN V3)
皰疹長到鼻尖稱為Hutchinson sign 🡪 表示影響到nasociliary nerve 🡪 有高機率眼睛也受影響
S/S：皮膚的疼痛和感覺異常；發燒、頭痛、倦怠；紅眼、視力模糊、眼睛痛、畏光
< 40歲的病人要考慮免疫功能不全

$C:\Users\USER\Desktop\258104591_1864458157070926_2843630929404983140_n.jpg$ (© Soton Brain Hub)

Corneal ulcer角膜潰瘍

常見S. pneumoniae和S. aureus感染，隱形眼鏡用戶要小心Pseudomonas

詢問接觸史：隱眼，眼睛手術，受傷，生殖器皰疹，使用類固醇或免疫抑制劑
S/S：眼皮和結膜紅腫、膿性分泌物、眼睛痛、異物感、畏光、視力模糊
PE：角膜可看到圓形或不規則的白色ulcer。Slit lamp下可看到前房有cell and flare，甚至hypopyon (前房積膿)
治療：外用抗生素，常加上Cycloplegic drop (睫狀肌放鬆眼藥水)(止伴隨的iritis的痛)，看狀況加上抗黴菌藥水
不要把眼睛蓋起來！會增加Pseudomonas感染機會，可能導致corneal melting and perforation

Ultraviolet keratitis (Photokeratitis) 電焊眼/雪盲症(snow blindness)

S/S：光照後6-12小時才出現，緩慢開始的異物感和輕微畏光，之後變成劇痛及強烈畏光 (可能半夜痛醒)
PE：blepharospasm (眼瞼痙攣)、結膜充血、流淚

治療：局部麻醉眼藥水止痛做檢查。口服止痛藥，erythromycin眼藥膏做潤滑，Cycloplegics可緩解畏光

葡萄膜Uveal tract

Uveitis/ Iritis葡萄膜炎/虹膜炎

Iritis = Anterior uveitis
美國最常因全身性發炎引起，亞洲最常因感染造成

$C:\Users\USER\Desktop\圖片1.png$

S/S：單眼或雙眼痛，結膜充血、畏光、視力模糊，沒有分泌物，全身性發炎造成的病人會有其他身體不適(關節、腸胃…)
PE：perilimbal flush (limbus旁充血最明顯)或結膜充血但沒有膿分泌物，Consensual photophobia (光照健側眼睛但患側眼睛疼痛)(此現象高度懷疑iritis)，瞳孔小且反射不佳。Slit lamp在前房看到cell and flare
照會眼科決定後續治療

玻璃體Vitreous humor

Endophthalmitis眼內炎

常導致失明
成因：眼科術後>眼球穿刺傷>>血行傳播感染
S/S：頭痛、眼睛痛、畏光、失明、眼分泌物
PE：眼皮紅腫、結膜紅腫、hypopyon、uveitis
須立刻照會眼科！用intravitreal抗生素及類固醇，及全身性抗生素治療。大多需住院

(by林⼝長庚劉峻秀醫師)

Vitreous detachment (VD)

年紀增長時玻璃體液化造成

可能有或沒有出血(VH)
S/S：突然出現大量floaters (飛蚊)，尤其是眼球轉動時

Vitreous hemorrhage (VH)

最常見原因：proliferative diabetic retinopathy, posterior vitreous detachment in the elderly, ocular trauma such as shaken baby syndrome
S/S：無痛性失明，視野突然出現黑點或蜘蛛網，或單側整片視力模糊
重要鑑別診斷：sickle cell disease, diabetic retinopathy, retinal detachment, central retinal vein occlusion, subarachnoid hemorrhage, and lupus erythematosus
用超音波排除視網膜剝離

(上圖中被圈起，較亮的白點為玻璃體出血)

(箭頭所指，在眼球後方亮起的膜為視網膜剝離)

眼睛外傷

Conjunctiva

Conjunctival abrasion：症狀比corneal abrasion輕微
Conjunctival lacerations：做Seidel test (觀察fluorescein是否流動)來排除眼球破裂，但如果全層傷口很小或自動癒合，則Seidel test仍可能陰性
Conjunctival foreign bodies：記得翻上眼皮避免遺漏
表淺的conjunctival abrasions and lacerations只需erythromycin ointment或甚至不用治療，laceration幾乎不用縫合，破球則趕快找眼科

Cornea

角膜上皮細胞生長快速，通常24~48小時即恢復
Corneal abrasion：

異物感、畏光、流淚，疼痛可能在意外發生後數小時才出現。
詢問受傷機轉或工作環境，排除眼球破裂的可能 (接觸高速機械、金屬互相敲擊…)
口服止痛藥、抗生素眼藥水治療
大傷口或在角膜中心的傷口，應24小時內複查；小傷口可以48-72小時複查
眼罩可戴可不戴，指甲、植物、隱眼造成的傷口不建議使用眼罩

Corneal laceration：

做Seidel test排除full-thickness laceration及眼球破裂
懷疑穿刺傷或嚴重眼球鈍傷 🡪 排orbital CT

Corneal foreign body：若看到gross hyphema或microhyphema 🡪 懷疑眼球破裂

Lid laceration

須請眼科縫合重建：傷到lid margin，傷口位置距離medial canthus 6-8mm或是有傷到鼻淚管及淚腺；傷口包含眼皮內側；和ptosis有關，傷到tarsal plate或levator palpebrae muscle
不需縫合：只在lid edge且非常小(<1 mm)的撕裂傷可自行癒合

Blunt eye trauma鈍傷

檢查

第一步：檢查視力、前房、眼球完整度

若前房很扁 🡪 眼球破裂
若眼球完整且視力ok 🡪 檢查EOM 🡪 往上、往外轉動受限 🡪 blow-out fracture with entrapment 🡪 排facial bone CT

做slit lamp examination with fluorescein staining (傷口? 異物? Hyphema? Iritis? lens dislocation?)，檢查眼壓 (若確定沒有破球)，瞳孔形狀 (若呈水滴狀，尖端常是穿刺傷口方向)

Hyphema前房積血

創傷造成或自發性
併發症：眼壓上升、再出血、peripheral anterior synechiae (虹膜黏到anterior chamber angle)、corneal staining (角膜染色)、optic atrophy、accommodative impairment (視力調節障礙)，甚至視力喪失 (large hyphema、sickle cell disease、bleeding tendency病人較容易)
Microhyphema(前房中有懸浮的紅血球)：sickle cell disease病人較容易產生併發症，包含再出血及眼壓上升
讓病人頭抬高45度使血球沉降到下方，是否住院由眼科決定

Orbital blow-out fracture

最常見於inferior wall和medial wall

Medial wall fracture 🡪 可能造成subcutaneous emphysema
Inferior wall fracture 🡪 inferior rectus muscle entrapment (卡住) 🡪 往上看受限、diplopia
小孩inf. Wall fx可能產生tight entrapment 🡪 oculovagal reflex (oculocardiac reflex) 🡪 nausea, vomiting, bradycardia, hypotension

CT確診
1/3病人會有其他眼睛損傷，須完整眼科檢查

Ruptured globe 眼球破裂

Vision-threatening emergency! 眼睛會痛但不一定有視力下降
穿刺傷或鈍傷(破在鞏膜最薄處)都可能造成，眼睛開過刀的更易發生
懷疑眼球破裂 🡪 眼睛用金屬片或紙杯蓋起來 🡪 會眼科, NPO

絕對不要量眼壓！
Large subconjunctival hemorrhage (涵蓋整個sclera)或hemorrhagic chemosis (突起的SCH)要懷疑破球
可考慮細切的CT做影像檢查，但若懷疑金屬異物則不可做MRI

Orbital hemorrhage

嚴重鈍傷造成
Preseptal hemorrhage：看起來可怕，但對視力影響較小
Postseptal hemorrhage (retrobulbar hematoma)：

可造成orbital compartment syndrome 🡪 失明
用non-contrast CT診斷
症狀：眼睛痛、proptosis眼球突出、impaired EOM、視力下降、RAPD、眼壓上升
眼壓 > 40 mmHg 🡪 emergency lateral canthotomy

步驟 (Cr. https://stmungos-ed.com/surgical/canthotomy)

Canthotomy JPEG 1.jpg

Canthotomy JPEG 2.jpg

Chemical injury化學灼傷

在做任何檢查之前，立刻先沖1-2L的生理食鹽水
酸、鹼

鹼傷害較常見 (常見於清潔劑和建材、水泥)
鹼造成的傷害比酸嚴重

鹼造成liquefaction necrosis (液化壞死) 🡪 蛋白質變性和脂肪皂化 🡪 深入組織
酸造成coagulation necrosis (凝固性壞死) 🡪 蛋白質變性後形成屏障 🡪 阻止組織進一步受損

沖水(N/S) >30分鐘直到石蕊試紙檢查中性 (pH>7.4)，再繼續沖30分鐘
pH<12的鹼性物質和pH>2的酸性物質，通常不造成嚴重傷害，但還是要考慮接觸時間長短

Cyanoacrylate (super glue / crazy glue) 三秒膠

很少造成永久性傷害
塗大量的erythromycin ointment到眼睛及眼皮，之後再慢慢移除鬆掉的膠體

急性視力下降或喪失

Acute and “painful” vision reduction or loss

Acute angle-closure glaucoma (acute angle-closure crisis)

致病機轉：

前房較淺的人較易發生，急性發作通常因瞳孔擴張引起
S/S：突發的眼睛劇痛、frontal or supraorbital headache、視力模糊、噁心嘔吐
PE：Mid-Position Fixed Pupil (中等大小、無光反射)，hazy (cloudy/steamy) cornea，conjunctival injection，rock-hard globe(患側眼睛跟石頭一樣硬)。眼壓可能>60-80 mmHg

治療：

Acute visual loss “with or without pain”

Optic neuritis視神經炎

常在眼睛轉動時仍有輕~中度疼痛
S/S：可能單眼或雙眼，視力下降(輕~重)數小時~數日，color vision更常受到影響，有時視野也會受損
PE：red desaturation test (患側眼看成粉紅色或亮紅色)，RAPD (患側眼positive)，眼底鏡看到optic disk水腫
可能idiopathic也可能是multiple sclerosis的最初表現。需照會眼科及神經科來確定診斷。
用MRI來評估預後

Acute “painless” visual loss

Central retinal artery occlusion

少見
S/S：突發、嚴重、無痛、單眼視力喪失。之前可能出現過amaurosis fugax (暫時性黑矇)
PE：RAPD。
眼底：”cherry red spot” at macula和pale retina

立即照會眼科及神經內科，不可逆的失明通常發生在缺血4小時後
4.5小時內給t-PA在眼科未達共識

Central retinal vein occlusion

S/S：視力下降 (模糊~突發無痛失明)
眼底：optic disk edema，dilated and tortuous veins，diffuse retinal hemorrhages (blood-and-thunder fundus)

Retinal detachment (RD)視網膜剝離

S/S：單眼，flashing lights and/or floaters，視野中有dark veil or curtain，周邊或中心視力下降

雙眼都有症狀多是intracranial problem

需要24小時內用間接眼底鏡檢查

Temporal arteritis / giant cell arteritis

影響中型及大動脈的全身性血管炎
病患多>50歲，並有polymyalgia rheumatic (風濕性多肌痛症)
S/S：頭痛、jaw claudication、 myalgias、fatigue、發燒、厭食、temporal artery tenderness
PE：optic nerve circulation受影響的話可能RAPD positive

(Cr. lavascular.com)

Cranial nerve palsies

Bell’s palsy and Genu VII Bell’s palsy

Unilateral facial paralysis最常見原因，但成因不明

(詳細內容可參考Tintinalli’s Emergency Medicine 9e Ch.172 p.1160~1161)

Diabetic / Hypertensive cranial nerve palsies

慢性糖尿病和高血壓會導致vasa nervorum (供給神經血液的血管)

導致central nerve fiber的中心infarction 🡪 acute diabetic cranial nerve III palsy
因efferent pupillomotor fibers走在nerve fiber的外圍 🡪 瞳孔收縮不受影響 🡪 pupil sparing in acute diabetic cranial nerve III palsy

看對側會出現diplopia
仍需影像學檢查排除顱內病灶
通常會自行緩解

Posterior communicating artery aneurysm

動脈瘤會壓迫CN III的外圍(pupillomotor fibers) 🡪 患側(同側) pupil dilatation
Acute cranial nerve III palsy合併ipsilateral pupillary dilatation 🡪 代表PCA Aneurysm (除非找到其他原因)
處置：降血壓、影像學檢查、會神經外科

CN III Palsy - Oculomotor Nerve
• Ptosis: Loss of ...

Horner’s syndrome

ipsilateral ptosis and miosis (縮瞳)，和anhidrosis (無汗症)

致病機轉：

檢查：CXR，Brain and cervical CT，CTA or MRA of head and neck vessels (偏好此檢查，為了r/o carotid dissection)
脖子痛 + acute Horner’s syndrome 🡪 懷疑carotid dissection。可以是自發性 (多>30歲)或外傷造成 (鈍傷或穿刺傷)

Pseudotumor cerebri (idiopathic intracranial hypertension)

Increased intracranial pressure, papilledema, normal cerebrospinal fluid, and normal CT/MRI
S/S：噁心、嘔吐、頭痛、視力模糊
Cranial nerve VI paresis 🡪 horizontal diplopia (double vision on lateral gaze)
需檢查是否有視野缺損

眼球超音波

Scanning technique：linear probe，請病患閉眼往前方看，不要壓眼球，sagittal and transverse plane都要掃

Normal anatomy of transverse view

Ocular trauma ultrasonography

可看到：dislocated lens, globe disruption, vitreous hemorrhage, hyphema, retinal detachment, orbital emphysema, and retrobulbar hemorrhage.
眼球破裂是眼球超音波的相對禁忌症
Lens dislocation：高反射的橢圓形物體，會不隨著眼球運動獨立飄動
Hyphema：新鮮的出血會較暗
Retrobulbar (pre- or postseptal) hematoma：在眼球後方的echolucency (黑色)

Intraocular foreign body ultrasonography

超音波下的清楚程度取決於義務本身的echogenicity

Retinal detachment ultrasonography

在眼球的後側到外側，突出到玻璃體中的echogenic undulating membrane (波動膜)，會隨眼球轉動而飄動。從membrane與optic nerve的位置判斷為macular-on or -off

Vitreous hemorrhage ultrasonography

echogenic material in the posterior chamber
如何與RD區分

RD會隨眼球運動而移動，VH幾乎保持水平
VH大多出現在後房中段，RD通常出現在眼球後段

Optic Nerve Sheath Measurement

用來評估possible elevated intracranial pressure
評估方式：病患躺著或頭向上抬20-30度，測量眼球後3mm處的視神經寬度
Normal optic nerve sheath diameter：5.0 mm in adults, 4.5 mm in children, and 4.0 mm in infants
> 5.7 ~ 6.0 mm 🡪 懷疑眼壓 >20 mm Hg