產婦懷孕20週至產後時期相關急症 Maternal Emergencies after 20 weeks of pregnancy and in the postpartum period

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  • 此篇探討懷孕大於20週後至產後時期(定義是生產後6週內)的產婦急症：其中包括產婦高血壓、子癲前症(Preclampsia)、子癲症(Eclampsia)、HELLP Syndrome、陰道出血、早期破水(PPROM)、週產期心臟病變等等


1. 高血壓相關的產婦急症

產婦因為血管阻力下降，使得跟正常人相比血壓較低、心跳較快，約莫在16-18週時達到血壓最低，而在第二妊娠期末時回到孕前血壓


1.慢性高血壓(Chronic hypertension)：

定義是指懷孕前即達到收縮壓大於140 mmHg舒張壓大於90mmHg，此類病人有較高的機會產生胎盤剝離、胎盤前置、早產、低胎兒出生體重、胎兒死亡以及子癲前症


2.產婦高血壓(Gestational hypertension)：

定義是懷孕大於20週後才出現的高血壓或是產後才出現的高血壓，並且沒有合併蛋白尿(>300mg/day)


3.產婦可以使用的血壓藥：

  1. 要知道所有血壓藥都會通過胎盤：

  1. Labetalol：作為一線用藥，Start：100mg BID Maintain：200-400 mg BID

  2. Methyldopa：Start：250mg Q6H，Max dose: 3000 mg/day

  3. Nifedipine：若Labetalol或Methyldopa無效時可以合併使用Start：30mg慢慢增加到120 mg QD

  4. Hydralazine：多用於需要快速降壓時

  1. 於緊急時候需要立即降血壓時的劑量：

  1. Labetalol：20mg IV

  2. Nifedipine：10-30 mg PO

  3. Hydralazine：5mg IV/IM

  1. 一定要記得Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(ACEI)/ Angiotensin Receptor Blocker(ARB)絕對不能使用在孕婦，會導致胎兒畸胎

  2. 目標血壓：注意在急性期是要控制血壓在收縮壓140-150 mmHg及舒張壓90 mmHg而不是把血壓控制在正常範圍



4.子癲前症(Preeclampsia)：分成Preeclampsia及Severe Preeclampsia


  1. 子癲前症定義：懷孕20週後，產婦出現血壓大於140/90 mmHg(要在Bedrest狀況下量測兩次間隔4小時的血壓)合併蛋白尿或是器官受損(肝臟、腎臟、神經、血液)

  2. 嚴重子癲前症定義：子癲前症且符合任一：

  1. 血壓大於160/110 mmHg

  2. PLT<100k

  3. 肝指數上升>2倍、持續右上腹痛、上腹痛且無任何可以解釋的診斷

  4. Cr>1.1 mg/dL或是上升>2倍且無任何腎臟疾病

  5. 肺水腫

  6. 神經學異常

  1. 原因：未明，目前疑似是因為血管中發現急性血栓造成胎盤功能受損

  2. 危險因子：如年紀>40歲、本身即有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或是多產婦

  3. 子癲前症產婦容易產生早產、胎盤剝離、胎盤前置、低體重以及未來產婦發生心血管疾病的機會較大

  4. 預防：在有高風險會產生子癲前症的產婦可以使用Aspirin預防，但是對於已經發生子癲前症的產婦只能盡可能控制血壓，Aspirin已經無效


5.HELLP syndrome


  1. 定義：HELLP Syndrome本身是Preeclampsia的變異型，出現溶血(Hb下降、LDH上升)+ ALT上升+ PLT下降

  2. 症狀：最常是以右上腹痛或上腹痛表現，容易誤診為AGE或是膽囊炎，並且特別的是有時候HELLP Syndrome的患者在初始或是從頭到尾都不會表現高血壓

  3. 診斷：任何懷孕大於20週到產後7天的產婦出現腹痛都應立即抽血檢查以r/o HELLP Syndrome

  4. 併發症：不論是Eclampsia、Preeclampsia以及HELLP都可能導致Disseminated Intravascular Coagulation(DIC)、自發性肝脾出血、胎盤剝離、顱內出血、產婦及胎兒死亡


6.子癲症(Eclampsia)

  1. 定義：Preeclampsia合併癲癇發作(Seizure)

  2. 所有懷孕>20週到生產後4週內的病人發生癲癇都應合理懷疑，且少數Eclampsia只會以癲癇表現，而沒有表現高血壓及蛋白尿


7. 治療

  1. 針對Preeclampsia、Eclampsia及HELLP Syndrome治療方法類似，多是以支持性療法，控制血壓、逆轉凝血異常以及控制癲癇為主軸

  2. Mild Preeclampsia：在婦產科醫師評估之後，可以門診追蹤治療

  3. Severe Preeclampsia：給予降血壓藥物控制，婦產科醫師評估住院

  4. HELLP Syndrome、Eclampsia：矯正凝血異常、給予降血壓藥物、給予MgSO4控制癲癇並且住院

  5. MgSO4劑量：4-6g in 100 ml N/S drip 20-30 min + 2g/hr X 24hr

若腎功能不佳要調整劑量，並且要密切追蹤DTR反射、呼吸抑制、低血壓的副作用

  1. 唯一的Definitive treatment：分娩


2.陰道出血


原因包括胎盤前置(Placenta previa)、胎盤剝離(Placenta abortion)、血管前置(Vasa previa)、及早期破水(PPROM)，在Approach陰道出血的病人要注意的是，未使用經陰道超音波確認胎盤位置前，絕對不能使用鴨嘴器去做內診，可能造成人為的胎盤剝離或血管撕裂


1.胎盤剝離(Placenta abruption)

  1. 最常發生在懷孕24-32週，會導致Fetal distress、母親凝血異常、出血休克以及胎兒母親死亡

  2. 風險因子：高齡產婦、羊水量少、創傷(即使是Minor trauma也有可能)、古柯鹼使用、絨毛膜炎、經產婦、本身有高血壓、Eclampsia的產婦

  3. 症狀：下腹痛合併陰道出血就應該要排除胎盤剝離

  4. 診斷：臨床診斷，經陰道超音波不一定可以看到剝離的血塊(Retro-uterine clot)

  5. 處置：矯正凝血功能，穩定生命徵象並且立即會診婦產科


2.胎盤前置(Placenta previa)

What Is Placenta Previa? Causes, Diagnosis and Labor

  1. 胎盤正常位置應位於子宮底部，但是Low-lying及Partial previa其實在懷孕初期期間並不少見，在Near-term時會翻正到正常位置

  2. 原因：不明，與高齡產婦，先前剖腹產或子宮手術、抽菸、古柯鹼暴露都是危險因子

  3. 症狀：無痛性陰道出血

  4. Pitfall：在確認胎盤位置前絕對不能使用鴨嘴器做內診


3.前置血管(Vasa previa)

  1. 經常合併Low-lying placenta，臍帶血管擋在子宮頸開口處，在分娩時會拉扯血管導致血管破裂大量出血

  2. 風險因子：前置胎盤、雙葉胎盤(Bi-lobed placenta)、試管嬰兒

  3. 診斷：只有少數能經由都普勒超音波檢查到，大部分都是在分娩時出現大量出血時才能檢查到

  4. 治療：緊急剖腹分娩止血


4.早期破水(Preterm premature rupture of membrane, PPROM)

  1. 定義：懷孕37週以前的破水

  2. 早期陣痛(Preterm labor)：懷孕37週以前的陣痛，經常伴隨後續而來的PPROM

  3. PPROM本身是造成產婦早產的最大原因，一般而言，所有產婦約有11%會早產，若胎兒<25週存活機率不到50%

  4. 多因子影響：感染(無症狀菌尿症, 密尿道感染, 滴蟲, 披衣菌)、發炎(如陰道炎)、子宮胎盤缺血、出血、多胞胎、壓力甚至其他免疫相關疾病都會影響早期破水的發生

  5. 診斷：在臨床上經常使用的是Nitrazing paper及Ferning test，

  1. Nitrazing paper：羊水本身pH>6.5會使Nitrazine paper從紅色變成藍色，但是血液、精液及感染的分泌物都會影響結果

  2. Ferning test：羊水由於含電解質、氯化鈉及蛋白質，故羊水抹片乾燥後，於顯微鏡下可見羊齒樹葉狀結晶反應

  3. 羊水量：若經陰道超音波發現羊水量<5公分(四象限相加)，尤其在28-34週時產婦羊水量應該最多，正常值約達5-25公分，羊水量少代表可能破水流失且暗示即將分娩



  1. 治療：

  1. 立即照會婦產科

  2. Corticosteroid：針對24-34週的嬰兒，可以促使肺泡成熟下降死亡率極併發症發生的機會，

單一注射療程：只須完成一次療程不需要repeat dose

  1. Betamethasone：12mg IM Q24H X 2天 共24mg

  2. Dexamethasone：6mg IV Q12H X 4次 共24mg

  1. Antibiotics：建議所有<34週的PPROM都應施打抗生素，可以下降新生兒感染、減少產後子宮內膜炎、絨毛膜炎、新生兒感染及產成遲滯的風險

  1. Ampicillin 2g Q6H IV + Erythromycin250 mg Q8H IV使用48小時候改用口服Amoxicillin 250 mg Q8H + Erythromycin 333mg Q8H

  2. 若對於Penicillin過敏可以考慮使用Vancomycin或是Clindamycin

  3. 要注意的是不要使用Amoxicillin + Clavulanate，因為有文獻指出與新生兒Necrotizing enterocolitis相關

  1. 安胎：

  1. 使用MgSO4、NSAIDs、Calcium channel blocker及Beta-agonist來安胎在PPROM是有爭議的，算是relative contraindication，研究指出沒有benefit且可能上升感染風險，但是卻可以為類固醇的注射爭取時間

  2. 這部分沒有普遍認可的Protocol可以遵循，需要經由婦產科醫師評估使用

  1. 催產：

  1. 在大於34週的胎兒，過去認為進行催產，可以減少絨毛膜炎及新生兒敗血症的風險。但是在新的文獻中也有指出認為對於新生兒敗血症的風險沒有差異，所以這個部分仍有爭議

  1. 子宮頸環紮術

  1. 通常用於子宮頸閉鎖不全的產婦，但是在PPROM是禁忌症


  1. 週產期心臟病變(Peripartum Cardiomyopathy, PPCM)


  1. 定義：雖然可以發生在懷孕的任何時期，但是定義上是指懷孕最後一個月到產後5個月內的擴張性心臟病變(Dilated cardiomyopathy)，且在這先前沒有任何心臟疾病的患者

  2. 原因：目前仍未明

  3. 風險因子：高齡產婦、黑人、多胞胎、本身有慢性高血壓或是妊娠高血壓、Preeclampsia、Eclampsia、HELLP syndrome

  4. 症狀：即擴張型心肌病變的症狀：包括喘、端坐呼吸、咳嗽、心悸、胸痛、四肢水腫、肺水腫

  5. 治療：同治療心臟衰竭及肺水腫的方式，差別在於

  1. 不建議使用Nitroprusside及ACEI造成畸胎

  2. 抗凝血劑：在這類患者容易產生血栓疾病，應使用Heparin，若要使用Warfarin則要注意只能用於postpartum時期，且患者可能不適合哺乳

  1. 預後：約70%PPCM患者會在6個月內回到相對正常的心臟狀態(Ejection fraction>50%)，但是也有些沒有恢復正常的患者，甚至產生心室心律不整而需要安裝植入性心臟去顫器




歷屆急診專科考題


110年




詳解：

A:正確

B:會低血糖，因為胎兒暴露在labetalol裡會高血糖，當生出來之後沒有labetalol變成低血糖

C:沒錯

D:使肺泡成熟


109年


A: chapter111急產中有提到PPROM的病人50%會在5小時內分娩，95%會在28小時內分娩

B <34週都該給予

C 不能指診會增加感染風險，且未確定胎盤位置會有出血風險



108年

這題很基本




Edited by Sz-Wei, LU

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 110, Maternal Emergencies after 20 weeks of pregnancy and in the postpartum period

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