1. General approach
病史
除了過去病史及腹痛的LQQOPERA之外，需問到是否有腸胃道症狀、泌尿道症狀及婦產科症狀。
婦產科病史詢問要點：
陰道出血？分泌物？月經史？
性行為歷史？性交疼痛？多重性伴侶？不安全性行為？性病史？是否可能遭受暴力或性侵？
懷孕、生產史？避孕方法？是否接受不孕症治療？
不可依據問到的性行為及月經病史來排除病人懷孕的可能
詢問性行為及社交情形，建議單獨詢問
理學檢查
定位疼痛所在的quadrant可幫助鑑別診斷
除了腹部PE，還有digital rectal exam(DRE) 和pelvic examination (PV)
Digital rectal exam可幫助鑑別腸胃道或陰道出血，以及檢查肛門
Pelvic examination多用在檢查陰道出血、分泌物、異物，及觸診壓痛或腫塊
診斷
沒有懷孕的女性病人，並不一定都需要進一步的檢查。但如果不能排除嚴重的情況，還是建議要做檢驗及影像檢查。
實驗室檢查
沒有切除子宮、卵巢的育齡婦女，請驗孕
WBC count對於rule in或rule out嚴重疾病並不可靠
兒童、孕婦、complicated UTI的病人，除了U/A以外，也記得留U/C
只把泌尿道感染當作唯一的診斷時要小心是否還有其他可能
影像學檢查
超音波是婦女生殖道疾病檢查的首選。但如果高度懷疑病人是腸胃或泌尿道疾病時，則建議用CT檢查。
治療
在診斷確認之前，記得先幫病人止痛、止吐、fluid resuscitation
正確使用嗎啡類止痛藥並不會掩蓋腹部檢查的結果或是造成負面影響
懷疑嚴重感染時，記得加上抗生素
動向
若有可能需要開刀 🡪 早點照會相關科別 (一般外、泌尿、婦產科)
若懷疑有嚴重疾病(即使診斷未明)、症狀難以控制、unstable vital signs… 🡪 住院治療
有重大疾病 🡪 可考慮住院觀察
Undifferentiated腹痛常常還是可以出院，但需要衛教清楚何時回診追蹤以及什麼情況應返回急診
急性腹痛並且診斷未明的病人，建議12~24小時需再次評估
2. 卵巢囊腫Ovarian cysts
有症狀的囊腫：
通常是突發的單側腹痛，右側比左側常見
偶爾會有子宮頸motion tenderness和些微陰道出血
疼痛常在運動或性行為的過程中發生
功能性/良性卵巢囊腫
正常月經週期中產生的充滿液體的囊
Follicular cysts濾泡囊腫：包含一個正在成熟的卵子，排卵時會破裂
Corpus luteum cysts黃體囊腫：排卵後才出現。如果沒有受孕會退化，如果有受孕則會變大並分泌黃體素和雌激素
濾泡囊腫和黃體囊腫如果出血或破裂都可能造成骨盆腔疼痛，hemorrhagic cysts破裂可能造成hemoperitoneum
Mittelschmerz：排卵前濾泡增大，或排卵時濾泡破裂出血造成的疼痛。通常程度輕微，持續數小時到數天
Teratoma (Dermoid cyst) 畸胎瘤
生殖細胞腫瘤，為multicystic mass，包含各種組織 (脂肪、皮膚、頭髮、牙齒)
通常在10~30歲之間出現
大多良性
惡性畸胎瘤的risk factors：
> 45歲
> 8 cm
生長快速
Complicated cyst rupture
會有abnormal vital signs 和 acute abdomen
建議留觀或住院，並追蹤檢查和Hb
可能需要手術控制出血
Uncomplicated cyst rupture
多為follicular and corpus luteum cysts
Stable vital signs，且症狀只持續數天
追蹤
<8 cm, unilocular, unilateral 🡪 觀察即可，通常兩次月經週期會消失
Large (>8 cm), solid, multiloculated 🡪 要小心是neoplasm, dermoid cysts, or endometriomas
3. 子宮內膜異位瘤Endometriomas
又稱”巧克力囊腫 chocolate cysts”
長在卵巢內的ectopic endometrial tissue
症狀可能和endometriosis相似：骨盆腔疼痛、經痛、性交疼痛
破裂時可能會有peritoneal signs
4. 卵巢腫瘤Ovarian neoplasm
停經後女性的卵巢腫瘤多惡性
平均診斷年紀為50~60歲，且發現時多已stage III or IV
症狀持續且nonspecific：厭食、消化不良、易飽、便秘、腹脹、腹部不適、腹水
有nonspecific symptoms 🡪 問診時詢問婦科癌症家族史
子宮內膜癌、乳癌、腸胃道癌症都有可能會轉移到卵巢和輸卵管
5. 卵巢刺激症候群Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS)
誘導排卵的併發症
需詢問育齡婦女是否曾接受誘導排卵的治療
出現時間可早可晚：排卵後5~7天，或HCG上升時引起
症狀：
最常見的初始症狀為腹脹
Severe syndrome：
albumin and fluid大量滲出到腹腔、胸腔，甚至心包膜腔
最危險的是動脈和靜脈栓塞：
靜脈包括jugular, subclavian, retinal, and extremity veins and cerebral venous thrombosis
動脈包括Stroke, STEMI, adult respiratory distress syndrome, and pulmonary embolism
6. 子宮內膜異位症Endometriosis, 子宮肌腺瘤Adenomyosis
Endometriosis：子宮內膜組織跑到子宮以外的地方，為骨盆腔疼痛及不孕的常見原因
Adenomyosis：子宮內膜組織跑到子宮壁內
症狀：慢性、反覆、週期性腹痛；經痛；性交疼痛
只有腹腔鏡手術能確定診斷
通常不在急診診斷，懷疑時幫病人止痛並門診追蹤
7. Foreign body / Trauma
陰道異物(如遺落的保險套)可能造成骨盆腔疼痛、陰道分泌物、陰道出血
需注意病史不一定可靠
8. 卵巢扭轉Ovarian torsion ***
婦科急症！需快速診斷及緊急手術來保護卵巢功能
通常因卵巢腫大引起(腫瘤或囊腫) 🡪 扭轉造成靜脈回流受阻 🡪 組織腫大 🡪 動脈血流減少 🡪 卵巢缺血或壞死
扭轉常常也會包含輸卵管的部分
右側較常發生(70%)，因右側子宮卵巢韌帶較長，且左側有直腸，空間較小
可能發生在所有年齡層的女性 (小嬰兒~停經後)
發生率上升：1歲、初經來時、懷孕時
Risk factors：懷孕、大的卵巢腫瘤/囊腫、多囊性卵巢、OHSS、輸卵管結紮
症狀：
典型：用力過後，突發性單側下腹劇痛
也常見非典型症狀：gradual onset、輕微、陣痛
70%病人會噁心、嘔吐
臨床表現：
單側下腹tenderness + guarding
內診：unilateral adnexal tenderness, latero-uterine mass
30%病人有bilateral adnexal tenderness，少數完全不痛
主要診斷方法：經陰道超音波(TVS) + Doppler
但不是100% sensitive or specific
最常會看到 > 4cm的卵巢
因為torsion是個動態過程，常常會掃到正常的adnexa。60%病人單靠arterial Doppler診斷不出來 (因動脈血流下降較後期才出現)
Positive Doppler Study 🡪 100%是adnexal torsion
abnormal blood flow + free fluid + ovarian enlargement 🡪 可提升診斷準確度
如果有做CT，可能看到：
卵巢腫大(> 4.0 cm)
abnormal ovarian enhancement with contrast
adnexal mass
fallopian tube thickening
卵巢移位
子宮偏向病灶那一側
兒童和青少年
較容易在正常的卵巢(without a cyst or mass)發生扭轉
還沒有月經的女孩：
較容易有發燒、restlessness、palpable pelvic mass的表現
發作到症狀出現的時間間隔較長
歷屆急診專科考題
110年
詳解：
(C) 最常發生在GA 10~17 weeks，但term and the postpartum period都可能出現
(D) 不可排除。60%病人單靠arterial Doppler診斷不出來
109年
詳解：
(A) 大多是 > 4cm的卵巢
(C) 排卵期、sudden abdominal pain、adnexal mass、ascites 🡪 黃體囊腫破裂
107年
詳解：
(A) 右邊，因右邊子宮卵巢韌帶較長，且左邊有直腸擋住空間較小
(B) 用力過後，突發性單側下腹劇痛
(D) 經陰道督卜勒超音波為首選
(E) 扭轉造成靜脈回流受阻 🡪 組織腫大 🡪 動脈血流減少 🡪 卵巢缺血或壞死
Edited by Yi-Ching, Wong
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 97, Abdominal and Pelvic Pain in the Nonpregnant Female
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