本篇回顧常見的急性感染、解剖構造疾病
泌尿生殖系統的五種常見急症：睪丸扭轉、佛尼爾氏壞疽（Fournier's gangrene）、嵌頓性包莖(Paraphimosis)、陰莖異常勃起(Priapism)、嚴重外傷(見265章)
其他相關急症包括絞扼性腹股溝疝氣(Strangulated inguinal hernia)、腹主動脈破裂(ruptured AAA)，兩者皆會造成陰囊疼痛。
理學檢查
推開包皮以檢視陰莖頭(glans)、冠狀溝(coronal sulcus)、包皮(preputial (foreskin))有無潰瘍或其他病灶。確定尿道口的位子，以及有無分泌物。檢查完畢時將包皮復位，避免醫源性包皮嵌頓。仔細觸診陰莖有無皮膚或皮下病灶。
睪丸節結或硬塊皆須考慮癌症可能性直到排除。
副睪位在睪丸後外側，觸感柔軟。
攝護腺為心形，質地有彈性如鼻軟骨，如果摸起來堅硬如骨頭質地則須懷疑癌症。肛門指診只有辦法評估後葉及兩側葉，無法評估前葉中葉。
精囊位於攝護腺上方，只有發炎或腫大時才會摸到。
檢查腹股溝疝氣或是睪丸扭轉應於直立坐姿(Upright position)，由睪丸的軸線方向來判斷是否睪丸扭轉，若軸線為水平且上升高度，則有較高可能為睪丸扭轉。
陰囊疾病Disorders of scrotum
陰囊水腫Scrotal edema
可能源自昆蟲叮咬、接觸性皮膚炎。
任何原因造成的低白蛋白或全身水腫(Anasarca)，都可能使陰囊和陰莖持續水腫。
不明原因的陰囊水腫可發生於單側或雙側，導致輕微疼痛，伴隨會陰、腹股溝紅腫，多發於5-8歲男孩。
超音波：增厚且可壓扁的陰囊壁、睪丸周圍血流增加、陰囊積液(reactive hydrocele)
抬高、休息、NSAID，1 – 4 天內緩解。
陰囊膿瘍Scrotal abscess
根據深度決定處理方式
毛囊膿瘍的位子僅於陰囊壁
需鑑別表淺膿瘍、深度膿瘍，和陰囊內器官感染(睪丸、副睪、尿道)，不過到了感染後期難以區分，可能PE只見腫一大包
超音波可見發炎範圍連續面，以及是否從陰囊表皮涉及睪丸或副睪
尿道逆行攝影(retrograde urethrogram)可界定是否有尿道膿瘍
若有systemic symptoms或見到組織中有空氣，要考慮早期佛尼爾氏壞疽。
佛尼爾氏壞疽Fournier's gangrene
-混合性加成感染，造成會陰、生殖器、肛門周圍的壞死性筋膜炎。
-多發生在大於45歲的男性，女性占10-25%
-糖尿病或酒癮患者，高比例產生佛尼爾氏壞疽
-當代死亡率為12-30%
-死亡預測因子 : 超過60歲、治療中產生併發症
臨床表現與診斷：
初期症狀；生殖器、會陰部疼痛，癢、病懨懨、發燒
40%剛開始沒有其他明確的局部症狀，只有疼痛
症狀逐漸顯著，紅腫邊緣清晰，嚴重時見ecchymosis、crepitus聲
超音波：陰囊壁增厚、dirty shadow (表示組織中有空氣)
CT可幫助了解其嚴重程度
應盡早辨識、盡早介入治療
治療：
積極輸液
廣效抗生素涵蓋G(+),G(-),厭氧菌，可用Tazocin 3.375-4.5g Q6H或Imipenem 1g QD或 Meropenem 500mg - 1g Q8H，加vancomycin
可再加上Clindamycin 600-900mg Q8H 或 metronidazole 1g後 500mg Q8H
急照會外科清瘡，術後住ICU
高壓氧可選用，但不改變死亡率
陰莖疾病Disorders of penis
龜頭炎、包皮炎、龜頭包皮炎
由於衛生習慣差，導致念珠菌、葡萄球菌或是鍊球菌感染
龜頭出現分泌物、疼痛、異味
龜頭包皮炎可以是糖尿病的表現
使用生理食鹽水清潔後保持乾燥
抗真菌藥膏nystatin or clotrimazole，嚴重則口服Fluconazole 150 mg
復發病人考慮割包皮
使用肥皂清潔在急性期會惡化發炎，衛教衛生習慣避免復發
龜頭包皮出現紅腫熱，則可能合併細菌感染，建議口服clindamycin, 300 mg TID or metronidazole, 500 mg BID 7天
若是兒童，則只需清潔，搭配抗真菌藥膏，口服第一代cephalosporin 即可
陰莖持續勃起症(Priapism)
-病理性持續勃起(通常大於四小時)
-只有Coepora cavernosa充血，Glans和corpus spongiosum則沒有影響
-時間過長35%會造成陽痿，需緊急照會泌尿科
成人多與藥物有關：
-病人陰莖注射 papaverine, prostaglandin E1
-高血壓藥物hydralazine, prazosin, CCB
-神經內科 Chlorpromazine, trazodone, thioridazine
-某些壯陽藥物
兒童多與血液疾病(如:鐮刀形貧血)有關
分類有兩種，Ischemic priapism與Nonischemic priapism，可用海綿體內的blood gas analysis區分
Ischemic priapism(veno occlusive, low flow), Stuttering priapism(recurrent type)：相當疼痛
Nonischemic priapism (arterial, high flow)
較少見，通常不痛，多與創傷後cavernosal artery 和 corpus cavernosum 產生 fistula 有關
治療：
Penile ring block止痛 (lidocaine不可加bosmin)
18號蝴蝶針進針約0.5cm深，抽出血送ABG若是Nonischemic type 非急症可先觀察，考慮angiography。
Corporal aspiration, irrigation海綿體抽吸
- 抽吸15 25ml 直到血變鮮紅，再灌入 25ml N/S
- 休息15-25分鐘
- 如果持續勃起，再重複一次
- 可嘗試phenylephrine 100mcg/mL 1cc局部注射，5 min一次，不超過
1mg
- Ketamine 0.5mg/Kg per dose鎮定，可能自發性消腫
持續勃起可能需要手術
Ref. 1
包莖(Phimosis)
新生兒都有生理性包莖，三歲只有不到10% 還有包莖
幾乎所有包皮都在青春期後期退下
使用betamethasone, 0.05% to 0.10% BID
每天往下退一點，持續 1 2 個月
嵌頓性包莖(Paraphimosis)
退下的包皮退不回去，卡在龜頭，造成龜頭及包皮水腫，導致壞死
用兩吋的繃帶纏繞龜頭，可以減少水腫。手指環繞陰莖加壓拉向遠端
拇指按壓龜頭，如果還是不成功，照會泌尿科切開。
陰莖卡陷損傷(Penile entrapment injury)
因為各種原因，頭髮、金屬環或繩索纏繞在陰莖上，移除前加壓和冰敷陰莖，凡士林可能有幫忙
用18 號針頭，從龜頭刺入海綿體，減少水腫，將陰莖從近端往遠端加壓
可用類似手指移除戒指方式。若要切割，需要用硬物保護陰莖，且避免切割產生高熱產生損傷
男孩龜頭水腫，可能是 penile hair tourniquet syndrome，會在水腫龜頭冠狀溝內看到頭髮
另一種常見原因是拉鍊夾傷。打local局部麻醉，以凡士林塗抹。若還是不能移除，將拉鍊從衣物剪下，再嘗試用骨剪剪開拉鍊頭，或是用小型一字起子撬開。
陰莖骨折(Penile fracture)
外傷導致陰莖海綿體白膜破裂，最常原因是性交
可能合併尿道損傷
陰莖外觀腫脹但柔軟
建議8小時內手術，減少功能障礙
佩羅尼氏病(Peyronie’s disease)
白膜纖維化疾病，陰莖嚴重彎曲，纖維化導致陰莖勃起疼痛
睪丸及副睪疾病Disorders of testes and epididymis
睪丸扭轉Testicular torsion
好發於新生兒階段(剛出生下降到陰囊尚未固定)，及青春期12-18歲(青春期時睪丸變大容易向前傾倒)
常常是無預期發生的，少部分是因為外傷引起的
睡眠時會刺激提睪肌收縮導致扭轉
症狀：睪丸突然大痛，可能持續或是間歇。鼠蹊部疼痛或是左右下腹 部疼痛，常常伴有噁心嘔吐
理學檢查：初期睪丸變硬、壓痛、高度較高，時常呈現水平軸線
提睪肌反射(Cremasteric reflex)消失((Sen:73%-96%)
Prehn’s sign陰性：將睪丸抬高，會造成疼痛(捲得更緊)。
提睪肌反射、Prehn’s sign皆不能用以排除torsion。
開始後6小時存活率逐漸下降，48小時後存活率接近零
診斷：Echo是首選 (Sen:83%, Spe:98%)，看到單側血流減少或消失。 Ref. 2
若無法緊急手術，考慮徒手復位(成功率約76%)
2/3的病人為內向外扭轉
復位方式向開書，嘗試轉一圈半。若更痛就要改反方向；若緩解則不需要再轉，用超音波檢查
附件扭轉(Appendageal torsion)
多於青春期前9-11歲的男孩，睪丸附件無生理功能，更容易Torsion
症狀類似睪丸扭轉，但沒有噁心嘔吐
Blue dot sign典型但少見
Echo下睪丸血流是正常的
為自限性疾病，預期3-5天會痊癒，給予止痛
若超音波不明確，照會泌尿科評估手術
副睪炎或副睪睪丸炎(Epididymitis or epididymo-orchitis)
常見原因為細菌感染
性交：Gonorrhea and Chlamydia
肛交：Coliform bacteria in the rectum
老人：E coli, KP and Pseudomonas，與BPH造成的阻塞性尿路疾病有關
症狀：漸進式疼痛，包含睪丸、陰囊、鼠蹊部或是下腹疼痛。更容易出現下泌尿道症狀，半數病人有Pyuria
Prehn’s sign positive：提高睪丸時，疼痛較為減緩
治療：
(Gonorrhea) (Chlamydia )
性交導致者： Ceftriaxone 500 mg IM *1 + Doxycycline 100 mg PO BID for 10 d
肛交導致者：Ceftriaxone 500 mg IM *1 + Doxycycline 100 mg PO BID for 10 d，加上Levofloxacin 500 mg PO QD for 10 d
老人：Levofloxacin 500 mg PO QD for 10 d (性傳染病機率低)
可穿支持性內褲，不要提重物，增加腹內壓會惡化發炎
睪丸炎(Orchitis)
單純Orchitis 比較 罕見，通常與其他全身感染一起發生(mumps, coxsackie virus, Epstein Barr virus, varicella, or echovirus)
細菌性睾丸炎通常與附睾炎有關
尿道疾病Disorders of urethra
尿道異物(Urethral foreign body)
任何年齡層都有可能放入異物致尿道
幼兒可能是意外，成人可能是要增加性快感
血尿合併排尿困難或是疼痛需要將異物放入診斷
X ray 可能可以將異物顯影
需要照會泌尿科安排膀胱鏡或是手術取出
經驗豐富的醫師可以對尿道異物的近端進行溫和的擠奶動作
但還是需要泌尿科檢查尿道是否受傷
血精症 Hematospermia
一般男性十分害怕XD通常會發生一到兩次就到急診就醫
任何射精系統的感染、發炎、創傷、腫瘤都有可能產生血精，在劇烈性行為之後也常發生
通常無法在急診確立診斷，需要轉介至泌尿科門診
血精與血尿用U/A 鑑別
89%會自行痊癒，須排除感染性病
40歲以上癌症風險較高，強烈建議回診
(B)錯誤，副睪炎睪丸炎只有半數病人有膿尿
(A)創傷也是造成扭轉的原因之一
(B)前面關於Prehn’s sign陽性的敘述正確，但其為副睪炎的sign
(C)超過六小時後救回的機率趨減
(D)隱睪為其中一個Risk factor
酗酒、DM、超過45歲中年男子
高壓氧對於死亡率沒有影響
正確
性行為非危險因子
高血流量型多因創傷後導致fistula而產生
低血流量型較為疼痛
(C)Prehn’s sign對於睪丸扭轉敏感度不佳
(B)E.coli、KP為老人尿路疾病導致的副睪炎菌種，年輕人副睪炎應考慮Gonorrhea and Chlamydia
(D) 老人尿路疾病導致的副睪炎菌種考慮E.coli、KP，選Levofloxacin。(性病機率低)
錯誤，扭轉發生前通常沒有特別事件
Edited by Yan-Bo Huang / Cheng-Han Yang
Reference:
Tintinalli's Emergency Medicine chapter 93 Male Genital Problems
Reed-Maldonado, A.B., Lue, T.F. (2020). Modern Strategies for the Surgical Treatment of Priapism. In: Martins, F.E., Kulkarni, S.B., Köhler, T.S. (eds) Textbook of Male Genitourethral Reconstruction. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-21447-0_42
Medmastery: Diagnosing testicular torsionhttps://www.youtube.com/watch?v=01zce5o-D58
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