胸痛 Chest pain

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  • 美國一年有700萬名患者因胸痛就醫，大約一半會留觀或住院，而最終診斷是ACS的患者大約10%。但仍有2% AMI患者一開始沒有被診斷出來。

  • 急性胸痛被定義為近期發生的胸痛、壓迫感或胸悶，疼痛範圍為以胸骨上切跡至劍突，兩側腋中線為界的前胸壁。


1.病生理機轉


  • 體表疼痛(Somatic pain)和臟器疼痛(visceral pain)通常會有不同的表現。

  • 體表疼痛Somatic pain

胸壁(從皮層到壁層肋膜)是由體感覺神經支配，神經元會以對應於皮膚皮節的level進入脊髓。Somatic pain通常很容易描述、精確定位，常被形容成一種尖銳的痛感。

  • 臟器疼痛Visceral pain 

內臟痛覺神經則存在於內臟器官中，例如心臟、血管、食道和臟層肋膜。內臟痛覺神經會映射到與體感覺神經相對應的頂葉皮層區域。通常難以描述且定位不准確。可能將其描述為不適、沉重、壓力、緊繃。內臟痛通常會轉移到鄰近體神經相對應的身體區域，也是急性動脈疾病的疼痛可能會放射到頸部、下巴或手臂的原因。


2.臨床特色


(1) 初步評估

Vital signs異常、心電圖發現缺血、有CAD history、有多重動脈粥樣硬化的危險因子或任何突然、新發生或嚴重的胸痛及呼吸困難的患者應迅速處理。

開始生命徵象監測和建立IV通路，並在到達後 10 分鐘內完成心電圖。如果SpO2<94%，則給予氧氣治療。


(2) 病史詢問

ACS患者有可能不會有胸痛的表現或在醫院評估時胸口已不再疼痛。這些沒有胸痛表現的AMI 患者常常被延誤診斷和治療，其院內死亡率是有胸痛表現的AMI患者的兩倍以上。

  • 典型與非典型胸痛

  • 典型胸痛 Classic chest pain

  • 典型心臟性胸痛是胸骨後左前胸的壓迫、擠壓、緊繃或壓力。

  • 心臟性胸痛通常由運動、活動引起或加重，而休息時可緩解。

  • 過去認為心絞痛會持續2-10分鐘，不穩定型心絞痛持續10-30分鐘，而AMI的疼痛通常持續超過30分鐘，但這些時間重疊度高無法單純以時間判斷疾病種類。

  • 其他ACS的典型表現包括輻射到手臂、頸部或下巴的疼痛、冒冷汗、呼吸困難、噁心或嘔吐。

  • 非典型胸痛 Nonclassic Chest Pain

  • 非典型表現(Nonclassic presentations)很常見，包括持續數秒的胸痛、持續 12 至 24 小時或更長時間的持續疼痛，或因特定身體運動或姿勢（如胸部扭轉和轉動）而加劇的疼痛。

  • ACS的非典型表現常見於女性、少數族裔、糖尿病患者、老年人以及患有精神疾病或精神狀態改變的患者。

  • 停經前和停經初期的女性若得到ACS，其胸痛可能與運動或休息無關、NTG無法緩解、制酸劑可以緩解，或是以心悸、疲勞來表現。

  • 以噁心、嘔吐、下巴痛、頸痛和背痛作為ACS相關症狀在女性較常見，而冒冷汗作為ACS相關症狀在男性中較常見。

  • 心絞痛或缺血的症狀

  • AMI患者可能出現的症狀包含休息或運動時呼吸困難、噁心、頭暈、全身無力、急性意識狀態改變、冒冷汗、肩膀、手臂或下巴疼痛。

  • 呼吸困難的患者與無症狀的患者相比因心臟猝死的風險增加4倍，與單純心絞痛患者相比，風險增加2倍。

  • 即使是制酸劑可以緩解的上腹不適也不能排除ACS，尤其是大於50歲或過去病史有冠狀動脈疾病的患者，需要將心電圖納入腹痛的評估。

  • 有新發生的心悸也要考慮ACS，因為心肌缺血也會導致心律不整。

  • 危險因子Risk factors

  • 冠狀動脈疾病的危險因素包括年齡大於40 歲、男性、停經後女性、高血壓、抽煙、高膽固醇血症、糖尿病、軀幹肥胖、家族史和久坐不動的生活方式。

  • 若有使用古柯鹼，即使是患有輕微或沒有冠狀動脈疾病的年輕人，也要考慮AMI。

  • HIV感染和高效能抗反轉錄病毒療法HAART可加速動脈粥樣硬化。

  • AMI症狀與表現AMI SIGNS AND SYMPTOMS: LIKELIHOOD RATIOS

Table 48-1顯示各種相關症狀對AMI的odds ratio，手臂和肩膀的輻射痛，特別是右臂或雙臂的疼痛，以及運動時加劇的胸痛與ACS最相關。噁心或嘔吐也與 ACS 相關，但預測性較差。



Table 48-2顯示比較不像ACS的疼痛描述，尖銳痛、肋膜性或姿態性胸痛會降低 ACS 的可能性，但不能排除診斷。



(3) 理學檢查

ACS 患者的檢查通常是正常的。

  • 急性心肌缺血或梗塞患者可能因心室功能或順應性改變而出現心音異常，如 S3 或 S4奔馬音、減弱的 S1或異常分裂的S2。新的雜音可能與腱索斷裂或主動脈根部剝離(chordae tendineae rupture or aortic root dissection)有關。

  • 缺血引起的鬱血性心衰竭可在肺部聽診時產生crackles。

  • 在出現急性胸痛的患者中，AMI患者可能出現的理學檢查是低血壓、S3奔馬音和冒冷汗。而可定位的胸壁壓痛比較像musculoskeletal pain，但有高達15%此種胸痛患者最後被診斷為AMI，因此不能排除ACS。  


3.疾病特色


Table 48-3整理各種胸痛的可能診斷，Table 48-4整理了各種胸痛急症的特色。

急性胸痛中會危及生命的是急性冠狀疾病、主動脈脈離、肺栓塞、肺炎、張力性氣胸和食管破裂。

具有潛在死亡率的診斷包括單純性氣胸、心肌炎、心包膜炎、主動脈瓣狹窄、穿孔性潰瘍、胰臟炎和膽囊炎。

胸痛的良性原因包括焦慮、肌肉骨骼疼痛、食道炎和胃炎。



(1) 肺栓塞 Pulmonary embolism

  • 肺栓塞的症狀包括劇烈胸痛（可能因吸氣而惡化，稱為“肋膜性胸痛”）、呼吸困難、低血氧、暈厥或休克，可能伴有咳嗽或咳血。

  • 肺栓塞患者可能會發熱（體溫通常不會很高）、腿部腫脹或疼痛，一些患者會表示胸壁壓痛。

  • 肺栓塞危險因素包括近期手術、創傷、長期臥床、癌症、避孕藥或賀爾蒙療法（特別是有吸煙時）、過去有凝血異常、肺栓塞或深層靜脈血栓。

  • Wells and Revised Geneva Scores可以評估可能患者肺栓塞的風險。

  • Pulmonary Embolism Rule Out Criteria在沒有進一步診斷測試的情況下排除了PE的低風險患者。若患者全部都符合則PE的機率很低。

  • D-dimer正常在血流動力學穩定、低至中等風險的患者（Revised Geneva Scores為0至10分）中可以排除肺栓塞；在風險評估較高的患者中，就算D-dimer低也無法完全排除。在非栓塞患者中，troponin升高代表心室功能障礙，這些患者的死亡率和併發症風險都會升高。

  • 在肺栓塞中，ECG 表現不一定有異常，最常見的表現是sinus tachycardia。(但若S1Q3T3要高度懷疑肺栓塞)。

  • CTA是急診的首選檢查，對檢測large to medium-sized PE具有高度敏感性。


(2) 主動脈剝離 Aortic dissection

  • 主動脈剝離引起的疼痛通常被描述為放射到背部肩胛間區域的撕裂感。疼痛通常是突然發作的，在症狀發作瞬間最痛，延伸到橫膈膜上或下都有可能。

  • 非突然發作的疼痛會降低主動脈剝離的可能性，但不能排除它。

  • 主動脈剝離的併發症狀是由動脈分支梗塞引起的，包括中風（單側無力或感覺改變）、AMI或肢體缺血。

  • 風險因素包括男性、年齡超過50歲、高血壓控制不佳、使用古柯鹼或安非他命、二葉主動脈瓣(biphasic aortic valve)或先前做過主動脈瓣置換術、結締組織疾病（Marfan’s syndrome和 Ehlers-Danlos syndrome）和懷孕。

  • 雖然完全正常的胸部X光降低了可能性，但並不完全排除主動脈剝離。

  • 正常的d-dimer也會降低主動脈剝離的可能性，但不能排除該疾病。

  • 主動脈剝離患者的心電圖通常會有變化，高達 40%至50%有ST段或T波改變(ST-T change)。主動脈剝離患者的Troponin升高與死亡率增加有關。

  • 當懷疑主動脈剝離時，應該要執行CTA或經食道心臟超音波。


(3) 肺炎Pneumonia

對於老年人、免疫功能低下或患有多種共病的患者，肺炎可能會危及生命。肺炎引起的胸痛通常被描述為劇烈或肋膜性疼痛，並伴有發燒、咳嗽、咳痰和低血氧。聽診可能會發現呼吸音下降或crackles。CXR通常可以確認診斷。


(4) 食道破裂 Esophageal Rupture (Boerhaave’S Syndrome)

  • 典型的患者有劇烈嘔吐後突然發作的胸骨下劇烈疼痛。食管破裂患者通常呈現病容，可能出現心搏過速、發燒、呼吸困難或出汗。

  • 理學檢查可能會發現頸部或胸部因皮下氣腫而出現捻髮音(crepitus)。

  • Hamman’s crunch是在心前區聽診時隨心跳而變化的捻髮音，是​​與縱隔氣腫相關的罕見發現。

  • CXR可顯示肋膜積液（左側比右側更常見）、氣胸、縱隔積氣、氣腹或皮下氣腫，但正常CXR不能排除食管破裂。

  • 當懷疑食管破裂時，使用口服水溶性造影劑(鋇劑)進行電腦斷層。


(5) 自發性氣胸 spontaneous pneumothorax

  • 自發性氣胸的症狀是突然發作的劇烈胸痛伴呼吸困難。通常自發性氣胸發生在高瘦的男性身上。

  • 自發性氣胸的危險因素包括吸煙和慢性肺病，例如氣喘和慢性阻塞性肺病。

  • 大約1%到3%的自發性氣胸患者可能會發展為張力性氣胸。

  • 聽診可能會發現同側呼吸音減弱和叩診有高共振。

  • 可透過胸部X光來判斷氣胸。


(6) 急性心包膜炎acute pericarditis

  • 急性心包膜炎引起的疼痛通常被描述為一種尖銳、劇烈、持續的胸骨下疼痛。疼痛可能會放射到背部、頸部或肩部；平躺和吸氣會使病情惡化；坐起來向前傾可以減輕疼痛。

  • 心包摩擦音是最常見的理學檢查發現。

  • 經典的ECG表現是diffuse ST elevation伴隨PR depression。


(7) 二尖瓣脫垂 mitral valve prolapse

二尖瓣脫垂的症狀包括胸痛、心悸、疲勞、焦慮和與運動無關的呼吸困難。聽診時可聽到mid¬systolic click。然而，大多數患者無症狀，也不會出現胸痛、呼吸困難或焦慮。


(8) 胸壁疼痛 Chest wall pain

肌肉骨骼或胸壁疼痛的特點是尖銳、定位明確和姿勢性疼痛。輕至中度觸診或特定動作可完全重現疼痛，吸氣或咳嗽可加重疼痛。然而，一些 ACS 和 PE 患者也會有胸壁壓痛。

  • 肋軟骨炎(Tietze’s syndrome)是一種肋軟骨或其胸骨關節的炎症，會引起胸痛，胸痛可能是尖銳痛、鈍痛，並且經常隨著呼吸而加重。

  • 劍突痛(Xiphoidynia)是劍突發炎，會引起尖銳的肋膜性胸痛，輕觸即可重現。 

  • Texidor twinge，或稱precordial catch syndrome是一種短暫、刀刺的胸痛，在心尖附近持續 1 至 2 分鐘，並與吸氣、姿勢不良和久坐不動有關。

  • 肋膜炎是壁層胸膜發炎，導致劇烈的肋膜性胸痛。


(9) 腸胃引發的胸痛 GI PAIN

僅通過病史和理學檢查通常無法將胃腸道疾病與 ACS 區分開來。

  • 胃炎和胃食道逆流通常會在胸部下半部產生灼熱痛，口腔後部有鹹味或酸味。

  • 使用制酸劑可減輕疼痛，平躺可加重疼痛。消化性潰瘍病通常被描述為上腹部區域用餐後的悶痛。患者經常描述”痛到醒過來。”

  • 十二指腸潰瘍疼痛可在進食後緩解，而胃潰瘍疼痛常因進食而加重。制酸劑通常可以緩解症狀。

  • 急性胰臟炎和膽道疾病通常表現為右上腹或上腹疼痛和壓痛，但也可引起胸痛。

  • 食道痙攣通常與胃食道逆流有關，其特徵是突然出現鈍痛或緊繃的胸骨後胸痛。疼痛常因食用冷熱液體或大量食物而誘發，而NTG可緩解疼痛。


(10) 恐慌症 Panic Disorder

恐慌症的特徵是反復出現、非預期的強烈恐懼或不適（驚恐發作），至少有以下四種症狀：胸痛、呼吸困難、心悸、冒冷汗、噁心、發抖、窒息、頭暈、恐懼失去控制或死亡、感覺異常、發冷或發熱。

25%的ED胸痛患者符合恐慌症的診斷標準。然而，9% 一開始被認為是恐慌症的患者最終在出院時被診斷為 ACS。恐慌症最好是排除性診斷或與 ACS（或其他原因）共同診斷。


4.診斷方法

根據病史和理學檢查的鑑別診斷，將胸痛患者的初始診斷測試重點放在排除或確認致命疾病上。當病史和檢查懷疑可能是ACS時，測試通常包括EKG、胸部影像和心臟相關生化指標。


  1. 影像 Imaging

胸部影像通常用於評估急診患者的胸痛。大多數ACS患者的胸部影像正常，但這些圖像有助於診斷或排除其他疾病，例如肺炎和氣胸。其他影像學檢查方法（例如電腦斷層）有助於評估主動脈剝離或肺栓塞等疾病。


  1. 心電圖 ECG

Guidelines目前建議在到達急診室後10分鐘內對胸痛或懷疑ACS相關症狀的患者進行心電圖檢查。

胸痛的患者只有不到5%會在心電圖上出現STEMI。ST段抬高也見於心包膜炎、心肌炎、早期再極化、左心室肥厚和心室動脈瘤患者。

正常心電圖被認為是AMI漏診和急診不當出院的危險因素（odds ratio, 7.7; 95% confidence interval, 2.9 to 20.2）。然而，在沒有已知冠狀動脈疾病的年輕患者（<40 歲）中，心電圖正常的30天內心血管事件發生率<1%。

如果高度懷疑ACS，應每隔15到30分鐘重複一次心電圖，並與之前的心電圖進行比較。


  1. 心肌酵素

Cardiac troponins (cTn) 心肌肌鈣蛋白(cTn)是心肌收縮所必需的蛋白質，心肌損傷導致心肌細胞膜完整性破壞或肌原纖維破壞導致細胞外 cTn 滲漏，可在患者周邊血中檢測到，用於識別和量化心肌損傷。由於其高靈敏度和幾乎完全的心臟特異性，cTn是檢測心肌損傷的首選生化指標。

cTn升高不一定代表心肌受損，Table 48-5顯示cTn升高的非缺血性因素。



AMI的診斷標準包括cTn的pattern，最大值超過參考值上限，並伴有以下任何一項：與缺血相關的症狀，特定的ECG變化（ST 段和T波改變、新的LBBB或新的Q波），或新的局部wall motion異常。

High sensitivity troponin T 與以前的檢測相比，靈敏度提高了10倍。在胸痛發作後3小時內就診的患者中，高靈敏度 cTn 檢測對 AMI 的敏感性為 92% 至 94%，而之前的檢測為 76%。

腎衰竭患者通常 cTnT顯著升高（15% 至 50%），而 cTnI 升高則不太常見（<10%）。洗腎後，血清 cTnT 水平通常會升高，而 cTnI 水平會下降。


歷屆急診專科考題

除卻胸痛的nonclassic presentation，如果是特定疾病在後續章節會講得更詳細，因此未收錄其他以胸痛表現的疾病之考題。

110考題

詳解:

p.336原文 ”Advanced age, female gender, and a history of diabetes mellitus are associated with less typical ACS presentations. Presentations with nonclassic features or silent myocardial ischemia are common ” ” for example, as many as 37.5% of women and 27.4% of men present without chest pain” ”Women and the elderly are more likely to have presentations that differ from classic ones in the younger, male patients; across all age groups, those with unstable angina have nonclassic features nearly half the time. ” 此題應是想考年紀大者比較可能會有非典型的表現，但tintinallis中沒有明確指出確切比例。 而且有相關研究統計的結果其實典型胸痛比例還是多過於呼吸喘的比例，另意識改變和昏厥比例的確是低(Clinical profile of acute myocardial infarction in elderly patients patients, (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3770124/)，因此答案A和B應該都正確。


109考題

詳解:Tintinalli p.329, “Nonclassic presentations of ACS occur more frequently in women, racial minorities, diabetics, the elderly, and patients with psychiatric disease or altered mental status than in other patient groups.”ACS的非典型表現常見於女性、少數族裔、糖尿病患者、老年人以及患有精神疾病或精神狀態改變的患者。



Edited by Yi-Chih, Lee

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 48, Chest pain

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