小兒外傷 Pediatric Trauma

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  • 大於60%因小兒外傷造成死亡的族群為非蓄意且可以事先預防的傷害

  • 小兒外傷最常發生於學齡前兒童(toddler)以及青少年(adolescent)

  • 在外傷急診現場，小兒病患的退縮性行為(behavioral regression)時常源自於疼痛、焦慮以及對於陌生環境的恐懼；因此在進行醫療處置時有家人或主要照護者的陪同應視為小兒外傷處置的標準流程

  • 當有嚴重外傷的兒科病人準備送來急診時，若能事先知道身高體重，就可以先算好藥物劑量與備好適當大小的插管器械；藥物劑量應遵循”3:2:1 rule”：

    • Fentanyl 3 mg/kg IV

    • Ketamine 2 mg/kg IV

    • Rocuronium 1 mg/kg IV


  1. 小兒外傷解剖生理



小兒解剖生理與成人之間的差異如上表所示，需注意的重點如下：

  • 頭部

    • 頭部面積較大 → 撕裂傷時易產生大量失血；多重外傷時頭部易同時受傷

    • 顱骨較薄 → 易顱骨骨折

    • 嬰兒有較大的顱內空間 → 瞬間的加-減速力道易產生出血 (SDH機轉)

  • 頸椎

    • 關節面較水平、肌肉韌帶較不強壯 → 易頸椎骨折

  • 氣道

    • 氣道軟骨較柔韌 → 不易骨折

    • 頭部較大、頸部與氣道較小 → 易氣管阻塞/腫脹/出血導致困難插管

  • 胸腔

    • 胸壁較脆弱 → 輕微胸部鈍傷可能造成嚴重肺部損傷

    • 心臟解剖位置較前面、縱膈可活動 → 輕微胸部鈍傷可能造成心臟/縱膈損傷

    • 通氣時打太多氣進去 → 易barotrauma造成氣胸

  • 腹部

    • 腹部較大 → 腹部鈍傷易造成腹腔器官損傷

    • 內臟被膜較厚 → 超音波診斷腹腔出血的敏感度降低

    • 內臟脂肪較薄 → 腹腔易出血；嬰兒應注意膀胱易出血

  • 骨骼

    • 鈣化不完全 → 易骨折(supracondylar fracture)

  • 皮膚

    • 體表面積較大 → 易低體溫，需注意保暖



上表為各年齡層的小孩正常的心跳與血壓區間，需注意的重點如下：

  • 需時刻注意心跳、呼吸速率以及周邊循環

  • 比起成年人，兒童在失血量大於40%以前可以仰賴心跳加速以及周邊血管收縮來維持正常血壓，因此若外傷的兒童出現低血壓的症狀表示失血量已相當危急

  • 1-10歲的兒童血壓計算公式：

    • 正常SBP = 90 + (2 x age) mmHg

    • 低血壓SBP < 70 + (2 x age) mmHg

  • 小兒的tidal volume比較固定 → minute ventilation與respiratory rate (tachypnea) 較相關，與depth (hyperpnea) 較無關

  • 小兒多重外傷較常見高血糖 (stress-induced hyperglycemia)，而較小的小孩偶爾會出現低血糖的情形


  1. Primary Survey


  • 與成人外傷相同，一樣是(C)ABCDE

    • C → catastrophic bleeding

    • A → airway with cervical spine motion restriction

      • 先維持呼吸道順暢 (patency)

        • 異常如：hoarse, muffled cry, stridor, 費力呼吸, …

        • 在有臉/頸部有外傷/灼傷的病人需額外注意呼吸道通暢

      • 以下情形需考慮插管保護呼吸道

        • GCS < 8

        • 因低血氧造成呼吸衰竭

        • 氣道狹窄 (e.g. 臉部灼傷、吸入性灼傷、頸部血腫)

        • 神經損傷導致不呼吸 (e.g. 頸椎受傷)

        • 低血壓

        • 生命徵象不穩定且需要進一步檢查 (e.g. CT, TAE, OP) 的病患

        • 需要長距離轉送的病患

      • 插管藥物選擇

        • Ketamine

          • 低血壓首選 → 可以改善腦壓升高的兒童的cerebral blood flow

        • Etomidate

          • 減少腦部灌流、降低腦壓、降低腦部氧氣供應、維持整體血壓

          • 較適合嚴重腦部外傷的兒童

        • Propofol

          • 小兒外傷禁止使用 → 低血壓的效果會造成腦部灌流變差，neurological outcome變差

        • Atropine

          • 小於一歲的幼兒插管時可考慮使用 (bradycardia可能導致hypoxia)

      • 插管失敗 → needle cricothyroidotomy

        • 12歲以上的兒童因cricothyroid membrane發育完整，完成surgical cricothyrotomy的機率較高

    • B → breathing

      • 注意事項與成人類似

      • 若懷疑tension pneumothorax → needle thoracostomy

        • 使用16-18號針頭在鎖骨中線、第三肋間上扎針

        • 若在體重較重的小孩或者是青少年上，可以改在腋前線、第四到第五肋間處扎針

      • 在嬰兒與學齡前兒童身上要盡早執行gastric compression來改善呼吸

    • C → circulation with hemorrhage control

      • 在compensated hemorrhagic shock的兒童

        • Initial bolus 20 ml/kg (10-40 ml/kg) of warmed crystalloid

        • 若未改善 → 輸血 (<40kg的兒童：10-20 ml/kg pRBC)

        • 在兒童身上不建議執行permissive hypotension (原本在成人是為了預防凝血障礙與酸血症)，因為兒童出現低血壓已經算是出血性休克的晚期症狀，且會導致更嚴重的traumatic brain injury

        • Massive transfusion protocols施行於小兒身上仍有爭議

        • 在急性出血的小兒外傷病人，應於受傷三小時內給予tranexamic acid

    • D → disability

      • 在小小孩身上可以使用modified pediatric Glasgow Coma Scale 或 AVPU來評估意識狀態

      • 記得monitor pupil size & serum glucose

      • 記得止痛與鎮靜

    • E → exposure

      • 兒童易失溫，記得保暖


  1. Secondary survey


初步穩定生命徵象以後，接下來執行secondary survey

  • AMPLE history

    • Allergies

    • Any relevant medications

    • Past medical history

    • Time of last meal

    • Events leading up to the trauma

  • Laboratory investigation

    • 執行trauma panels

      • 沒有絕對可以參考的數值 (e.g. 肝功能高不一定代表有liver injury、U/A有microhematuria不一定代表有GU或intra-abdominal injury)

      • 建議8歲以上的女童檢驗beta-HCG

      • 建議青少年檢驗toxicology testing (尤其是剛開始意識不清或懷疑有酒精使用者)

    • 評估小兒嚴重外傷預後可以使用B.I.G. Score

      • base deficit + [2.5 * INR] + [15 – Glasgow Coma Scale score]

      • <16代表預後良好

  • Imaging

    • Plain radiography

    • US

      • 超過30%有solid organ injury的兒童在FAST之下看不到free fluid，尤其在hemodynamically normal的小兒外傷病患上更常見negative finding

      • 若懷疑腹內創傷且可能需要進一步手術處置 → 安排CT exam

      • 目前POCUS在小兒創傷的角色 → 評估心肺功能 (penetrating trauma)

    • CT

      • Gold standard for evaluation of acute intracranial bleeding, pulmonary parenchymal or great vessel injuries, solid organ injuries, and pelvic injuries


  1. Referral to a pediatric center


  • 若Revised Trauma Score <12 或 Pediatric Trauma Score <8就應該轉診至pediatric trauma center


  1. Head Trauma


    • 對於頭部嚴重外傷的兒童處置建議如附表所示：



  1. Neck Trauma


    • 小兒較常見頸部鈍傷，頸部穿刺傷較少見

      • 頸部穿刺傷的處置與成人類似 (neck exploration, CT angiography, …)

      • 小兒頸部鈍傷處理流程如附圖所示：


  1. Thoracic Trauma


    • Pulmonary contusion

      • 小兒胸部鈍傷最常見，受傷4-6小時後出現

      • Interstitial edema, alveolar hemorrhage with subsequent consolidation

      • 治療：supportive care、預防性抗生素

    • Pneumothorax

    • Hemothorax

      • Surgical thoracotomy indication

        • Chest tube output > 20 ml/kg on insertion

        • Drainage exceeding 3-4 ml/kg/hr

        • Need for ongoing blood transfusion

    • Rib fractures

      • 小兒胸部鈍傷較少見 (因為肋骨彈性佳)

      • 若有肋骨骨折 → 可能為high-energy mechanism

      • Commotio cordis (心臟震盪)

        • 極少見，年輕運動選手

        • 在心臟跳到T wave時胸口遭到直接撞擊導致cardiac dysrhythmia (VT)，若沒有立即使用AED，存活率極低

        • cordis-cardiac-sudden-pathophysiology-commotio-original


  1. Abdominal Trauma


    • 安排腹部電腦斷層的適應症

      • 多重外傷病患

      • 腹痛、peritoneal sign、seatbelt sign、瘀青

      • AST > 200 或 ALT > 125

      • Hb下降

      • Gross hematuria

    • PECARN建議，若符合以下狀況則為low risk，不需安排電腦斷層

      • No evidence of abdominal or thoracic wall trauma

      • GCS > 13

      • No abdominal pain or tenderness

      • Normal breath sounds

      • No vomiting after injury

    • Liver & Spleen Injuries

      • > 95%保守治療即可 (給水/輸血/追蹤抽血)

    • Renal Injury

      • 以臨床症狀與生命徵象來評估是否需要進一步影像檢查

      • Microscopic hematuria不代表有renal injury

    • Pancreatic Injury

      • 少見，常見於被腳踏車手柄打到

      • Amylase & Lipase通常要受傷兩小時後才會上升

      • 保守治療為主

    • Hollow Viscus Injury

      • Seatbelt injury complex

        • Seatbelt sign

        • Small Bowel injury

        • Chance fracture：常見於緊急煞車加速後急減速的情形，會造成脊椎骨前後的完全撕裂


  1. Pediatric Spine & Spinal Cord Injury


  • Spinal cord injury的小兒病患，影像不一定有異常

  • 不建議常規使用corticosteroids → 會增加感染機率，對神經功能預後無顯著幫忙


  1. Traumatic Arrest


  • 重點如下

    • Obtain a definite airway

    • Manage major external bleeding

    • Chest decompression & assessment for cardiac tamponade

    • Administering blood


歷屆急診專科考題


  • 關於小兒外傷初級評估中的循環部分，下列敘述何者較不適當？ (110-134)
    （Ａ）代償不全（decompensated）的出血性休克應盡早輸血。
    （Ｂ）須輸血的病人，tranexamic acid 應於 3 小時內盡早給予。
    （Ｃ）對於多重部位外傷的病人，建議接受允許性低血壓（permissive hypotension）處置。
    （Ｄ）嬰兒頭皮的外傷可以造成重大的失血量，應盡早止血。
    答：（Ｃ）
    （Ｃ）在小兒外傷不建議執行permissive hypotension，因為低血壓是晚期症狀且會影響腦部灌流


  • 有關小兒外傷的處置，下列何者較適當？ (109-111)
    （Ａ）呼吸道處置建議使用藥物協助氣管內管插管（drug-assisted intubation），針對頭部外傷顱內壓高的患者，不建議使用Ketamine，因為會造成腦部血流循環惡化。
    （Ｂ）針對出血性休克患者的輸液選擇，可以先用晶質溶液以每公斤體重20ml 進行輸液治療，以達到容許性低血壓（permissive hypotension）為目標。
    （Ｃ）聚焦式創傷超音波 focused assessment with sonography for trauma（FAST）對於兒童腹腔內實質器官損傷的評估，比成人有更好的陰性預測值（negative predictive value）。
    （Ｄ）針對多重鈍傷患者而言，全身性電腦斷層的檢查很少影響到後續處置的決定。基於放射線對兒童的傷害，建議聚焦式的電腦斷層檢查為佳。
    答：（Ｄ）
    （Ａ）使用ketamine可以保護腦部血流循環 （Ｂ）不能執行permissive hypotension （Ｃ）FAST的敏感度較低


  • 2 歲的男童（11 公斤）車禍，送達急診時的生命徵象：體溫  37.8℃，呼吸50 次/min，心跳  150 次/min，血壓  90/60 mmHg，血氧  89％，不停哭鬧。下列男童的外傷處置，何者較適當？ (109-150)
    （Ａ）置放口咽呼吸道以避免因頭部外傷合併的上呼吸道阻塞。
    （Ｂ）以徒手固定頸椎，打開呼吸道，清除口腔及鼻腔分泌物及異物後，給予氧氣以維持適當血氧。
    （Ｃ）於枕部下墊一柔軟墊子以便平躺時能維持通暢的呼吸道。
    （Ｄ）選擇 4.5 號的氣管內管後，由鼻腔進行插管（nasotracheal intubation）。
    答：（Ｂ）
    （Ａ）不會常規置放 （Ｃ）不需使用墊子 （Ｄ）由口咽插管，另外小兒氣管內管大小公式為4 + age/4


  • 關於小兒外傷，下列敘述何者較不適當？ (107-15)
    （Ａ）小兒胸部創傷，肋骨骨折較肺挫傷常見。
    （Ｂ）小兒腹部鈍傷最常見為脾臟裂傷，大多數不需要血管栓塞或手術治療。
    （Ｃ）環甲膜切開術可在 12 歲以上之兒童執行。
    （Ｄ）若需要輸血，每公斤需 20mL 的 pRBC。
    （Ｅ）緊急處置時若打不上靜脈針，可考慮骨針。
    答：（Ａ）（Ｄ）
    （Ａ）輕微胸部鈍傷即有可能造成嚴重肺部挫傷 （Ｄ）<40kg的兒童：10-20 ml/kg pRBC


  • 幼童因外傷而至急診求診，試問下列何者受傷部位較符合意外受傷、兒虐的可能性最低？ (104-37)
    （Ａ）照顧者代訴 1 歲半的幼童自己玩弄生殖器造成裂傷。
    （Ｂ）照顧者代訴 1 歲半的幼童跑步跌倒，檢查發現鎖骨骨折。
    （Ｃ）照顧者代訴 2 歲的孩童跑步跌倒，檢查發現下巴裂傷。
    （Ｄ）照顧者代訴 10 個月大的幼兒因學步摔倒，檢查發現大腿骨折。
    （Ｅ）照顧者代訴 10 個月大幼童從床上摔落，檢查發現多處肋骨骨折。
    答：（Ｃ）
    （Ｃ）常識題(?) 其他選項都不太合理XD


Edited by Pei-Hsuan, Ho

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 110, Pediatric Trauma

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