氣胸 Pneumothorax

• 原發性氣胸(primary pneumothorax)發生在沒有明顯的肺部疾病，可能是自發性(spontaneous)或是穿刺傷造成；次發性氣胸(secondary pneumothorax)則發生在有肺部疾病的病人

• 原發性的自發性氣胸每十萬人約14.1人住院，主要是15歲以上且男性較多；相關因子包括抽菸、男性、二尖瓣脫垂、Marfan症候群及氣壓改變，有些則與遺傳有關，至於運動可能造成氣胸但不是常見誘發因子

• 次發性氣胸常見原因如下表，而COPD是最常見的原因，另外AIDS的病人有5%會發生氣胸，常與PJP感染有關，且死亡率較高；2-7%的病人則合併血胸，須針對病因治療以減少再發生率

1. 病生理機轉

肋膜的臟層(visceral pleura)和壁層(parietal pleura)間會維持一個負壓，因此平時兩層肋膜會貼合在一起，當此負壓消失時便會促使空氣流入形成氣胸；部分肺部塌陷後會開始出現喘或缺氧的症狀，當肋膜內的氣體累積到一定的量，胸內壓上升至15-20mmHg以上時，便可能影響靜脈回流以及心肺功能，造成張力性氣胸(tension pneumothorax)，引發休克

2. 臨床症狀

自發性氣胸的症狀為突發性的喘及單側肋膜性(pleuritic)胸痛，此疼痛可能在24小時內緩解，而嚴重的喘通常發生在有肺部疾病或惡化至張力性氣胸的病人。理學檢查常見竇性心搏過速，少數可以發現單側減弱呼吸音、敲診高回音(hyperresonance)、減弱或消失的觸覺震顫(tactile fremitus)；創傷性氣胸時，減弱呼吸音的陽性診斷率有86-97%，但單用理學檢查很難排除此診斷

張力性氣胸的典型表現包括氣管偏移、敲診高回音、低血壓及嚴重呼吸喘

3. 診斷

胸痛及喘的病人須考慮氣胸此診斷，尤其是有肺實質疾病的病人；鑑別診斷包括肋膜炎、肋膜積水、肺浸潤、帶狀皰疹等

影像檢查

(1) 胸部X光(chest radiograph)

• P-A CXR是最常用的初步檢查，會在外側看見肺紋消失及肋膜邊界(pleural line)；前後照的影像有75.5%的敏感度和100%的特異度，增加一張lateral view能增加約14%的診斷率；而只能躺著照的病人，找找看是否有deep sulcus sign，即單側加深的CP angle

• COPD的病人可能有氣泡(bullae)容易被誤認為氣胸，但氣胸的肋膜邊界應該要平行於胸壁，且很容易跨越不同的肺葉(lobe)；如果將胸管放入大皰，可能造成氣胸、氣管肋膜瘻管(bronchopulmonary fistula)或其他併發症；做過肋膜黏連術(pleural adhesions)的氣胸可能會有不一樣的表現

• 氣胸的大小評估可以測量肺尖到胸腔上緣或在肺門(hilum)高度的肋膜間距，前者<3公分或後者<2公分可視為小的氣胸，反之則為大的氣胸

(2) 超音波(Ultrasound)

• 超音波偵測創傷性氣胸的敏感度有98.1%、特異度有99.2%，正常的肋膜滑動會讓超音波下的影像(M-mode)看起來像海灘(seashore sign)，也能在肋膜邊緣看到超音波反射造成的彗星尾巴(comet tail)及來回滑動(sliding sign)；做過肋膜黏連術的局部氣胸或在正常肺尖的位置較容易被誤判

(3) 胸部電腦斷層(chest CT)

• 電腦斷層能偵測到約25-40%沒有顯示在CXR上的氣胸，也可以發現其他的病因如肺部氣泡(pulmonary blebs)；如X光無明顯氣胸但臨床上高度懷疑，比如有症狀的高風險病人、有肺部疾病、正壓通氣或做完肺部切片，可以安排電腦斷層檢查

4. 治療

氣胸的治療目標是消除肋膜間的氣體，而張力性氣胸是臨床診斷，最好在影像檢查之前，並且需要立即針刺減壓(needle decompression)或置放胸管(tube thoracostomy)

治療的選項如氧氣、觀察、針刺或胸管減壓，氧氣的給予（FiO2 >28%）會加快三至四倍的肋膜內氣體吸收，一般給3L/min的鼻導管至10L/min的氧氣面罩均可，COPD病人需監測二氧化碳濃度；小的、穩定的氣胸在氧氣給予下觀察四小時，可重複照一張CXR，如果症狀及影像上均有改善，可於1-2週後回診

有肺實質疾病的氣胸較容易復發，大的(>2cm)氣胸較不易復原，以及其他不易回診或心肺功能較差的病人，需要減壓引流；引流管/胸管的大小選擇取決於漏氣速度及儀器設定等；插完管要確保胸管上所有的側孔都在肋膜腔內

(1) 針刺減壓(chest radiograph)

• 用14G的針頭插入鎖骨中線第二肋間上緣或腋前線第四肋間上緣，至少需五公分深，成功率約65%，可能會需要較長的針頭

(2) 管路抽吸(needle or catheter aspiration)

• 第一次的小氣胸可嘗試用針頭或管路抽吸，成功率約37-75%，其中自發性氣胸的成功率更高一些；技術上可以用較粗的針頭、細的管路，單次或反覆抽吸氣體，也可以將胸管連接到單向閥（如哈姆立克閥）或水面下引流(water seal)

• 小號管路(small-size catheter)：用三向閥抽吸氣體，可能引發咳嗽，抽超過4L可能代表持續的漏氣中，肺部若無法完全擴張，則需要胸管置放

• 豬尾巴(pigtail catheter)：較小的傷口、較小的組織傷害和疤痕

• 胸管(tube thoracostomy)：大的、復發的或雙側的氣胸，或合併血胸、生命徵象不穩定或喘，均須考慮用胸管，成功率可達95%；一般來說，非創傷的氣胸用10F-14F的胸管，較大的氣胸、連接呼吸器則需要14F-22F

目前證據顯示單純抽吸和胸管置放的預後沒有顯著差異，且前者在小的自發性氣胸下較安全且有效率；至於肋膜黏連術(pleurodesis)適用於持續漏氣、復發性氣胸、雙側氣胸、首次次發性氣胸或反覆的高危險活動（飛行、潛水）等病人

5. 治療併發症

氣胸的併發症如缺氧(hypoxia)、高二氧化碳(hypercapnia)及低血壓；再擴張的肺部傷害(reexpansion lung injury)較少見，通常出現在肺塌陷>72小時、大的氣胸、快速再擴張、負壓抽吸>20cm等病人，多數也僅需要氧氣及觀察

處置的併發症如肋間血管出血、肺實質的損傷、膿胸及管路失效等

6. 特殊考量

(1) 醫源性氣胸(iatrogenic pneumothorax)

• 屬於創傷性氣胸，比自發性氣胸常見，約一半來自細針切片、肋膜抽吸等處置，1/4來自肋骨下靜脈CVC放置，超音波導引能減少此類併發症

雖然做完侵入性處置會常規照CXR，但躺著照或時間太短還是可能漏掉小的氣胸，約1/3晚點才會發現，而以床邊超音波檢查CVC放置位置及排除氣胸是很好的工具，有99%的特異度及68%的敏感度

治療上與自發性氣胸相同，小的氣胸若沒有使用正壓呼吸可先觀察或用針抽吸，約60-80%的病人即可復原，極少需要考慮復發的問題

(2) 空中轉送(air transport)

• 根據波以耳定律，海拔升高、氣壓下降會讓氣體體積增加，氣胸的病人在空中轉送過程中可能惡化至張力性氣胸，尤其以定翼機運輸時（巡航高度較高）；航空醫療專家建議氣胸復原7-14天內不要搭乘飛機

(3) 潛水(diving)

• 同樣根據波以耳定律，潛水中產生的氣胸，隨著上升至水面可能發展至張力性氣胸；目前的指引建議有自發性氣胸是潛水的禁忌症，除非完成肋膜切除術(pleurectomy)且肺功能正常

7. 動向

在觀察或抽吸治療後，若氣胸在3-6小時內沒有擴大且症狀消失或維持，自發性氣胸病人可以出院回家；其餘的病人則觀察更久或住院治療

歷屆急診專科考題

氣胸的主要考點在於超音波診斷、氣胸處置和醫源性氣胸

111年

詳解：

（Ａ）deep sulcus sign較常出現在躺著照的病人

（Ｂ）一般氧氣使用N/C及simple mask，較少使用NRM，也沒有證據會更好

（Ｃ）「腋前線」第四肋間的肋骨上方

詳解：

（Ａ）鼻胃管通常是不需要的，除非胃很脹或持續嘔吐

（Ｂ）球囊不應充氣，避免造成腸道阻塞或腸壁受損

（Ｃ）可以從第二肋間鎖骨中線處下針，但那不是胸壁最薄之處，需約五公分的針才能穿透

110年

詳解：

（Ａ）張力性氣胸為臨床診斷，不應因影像檢查而延遲診斷

（Ｃ）seashore sign代表有pleural sliding，即沒有氣胸

（Ｄ）COPD是次發性氣胸最常見的致病原因

詳解：自發性氣胸通常不是發生在運動時，而是休息時；反之自發性縱隔積氣(SPM)可能與運動相關；其餘症狀都是兩者的共通點

109年

詳解：sliding sign陽性表示沒有氣胸，此病人應該是陰性

108年

詳解：左側為barcode sign或stratosphere sign，表示有氣胸（其實仍須近一步檢查，如找出lung point）；右側為seashore sign，表示正常的肋膜滑動，無氣胸

107年

詳解：lung point就是氣胸時兩層肋膜接觸在一起的點，有看到表示確定有氣胸

詳解：

（Ａ）氣管偏移、血壓降低，高度懷疑張力性氣胸，不應該再去做影像檢查

（Ｂ）有看到comet tail sign表示肋膜仍貼在一起，即沒有氣胸的證據

（Ｃ）肺頂部的分界是3公分，肺門高度的分界是2公分

（Ｅ）還有針刺抽吸、豬尾巴引流管等方式

詳解：（Ｄ）超音波對氣胸的敏感度約98.1%、特異度約99.2%，而CT是確定診斷的標準，如此看來兩者的診斷率不相上下

106年

詳解：（Ｂ）seashore sign就是正常的肋膜間相對滑動，表示沒有氣胸

Edited by Yu-Hsiang, Chen

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 68, Pneumothorax