過敏和過敏性反應 Allergy and Anaphylaxis

 

1.anaphylaxis

(1)簡介

• 過敏性反應(Anaphylaxis)，或稱嚴重/重度過敏，指嚴重、快速進展，且可能致命的過敏反應

• 診斷標準: 

表1. 過敏性反應(Anaphylaxis)臨床診斷標準(Sampson et al., 2006)

數分鐘或數小時內發生之蕁麻疹、全身性發癢或潮紅(flushing)，或嘴唇、舌、懸壅垂、皮膚水腫、並合併下列任1項: 1.呼吸窘迫(respiratory distress)或低血氧(hypoxia) 2.低血壓或循環性虛脫(cardiovascular collapse) 3.器官功能異常(organ dysfunction)之症狀（如:暈厥、大小便失禁、低張症(hypotonia)） 在接觸疑似過敏原後數分鐘或數小時內發生至少2種下列病徵或症狀: 1.皮膚與/或黏膜病徵 2.呼吸系統損害(respiratory compromise) 3.低血壓或相關症狀 4.持續性之腸胃道痙攣(cramps)或嘔吐 當病患暴露已知過敏原並同時發生低血壓時須懷疑嚴重性過敏反應

• 常見引起物質

表2. 常見引發過敏性反應(Anaphylaxis)或其他過敏反應之原因(Kemp & Lockey, 2002; Peavy & Metcalfe, 2008)
藥物 Beta-lactam類抗生素 阿斯匹靈 磺胺類抗生素(Trimethoprim/sulfamethoxazole) 萬古黴素(Vancomycin) 非類固醇消炎藥(NSAID) 其他藥物 其他 膜翅目昆蟲之尾針(hymenoptera sting) 昆蟲軀體 黴菌 顯影劑 疫苗 乳膠(Latex) 血液製品	食物或添加物 貝類動物、甲殼類動物 黃豆 堅果（包含花生） 小麥 牛奶 蛋 水楊酸 植物種子 亞硫酸鹽(Sulfites) galactose-alpha-1,3-galactose (alpha-gal)

• idiopathic anaphylaxis: 無明顯觸發物質或原因的嚴重過敏反應

(2)病生理學

• IgE 和IgE受體緊密結合，造成mast cell和basophil的活化，進一步引起更多cytokine和其他發炎細胞反應。

(3)臨床表現

• 症狀通常從接觸過敏原後60分鐘內發生

• <5%病患可能有biphasic reaction，接觸過敏原8-11小時之後再次發生anaphylaxis的症狀

表3. 過敏性反應之臨床表現(Rowe & Gaeta, 2016; Sampson et al., 2006)
身體系統	病徵或症狀
耳鼻喉系統	口咽或喉嚨填塞感(fullness)(50%) 舌腫大(1-2%) 懸壅垂水腫(1-5%) 鼻炎(30-35%)
呼吸系統	呼吸困難和/或喘鳴(wheezing)(45-50%) 咽喉水腫(50-60%) 喘鳴(stridor)(rare)
心臟血管系統	低血壓(30-35%) 胸痛(4-5%)
皮膚系統	蕁麻疹和/或血管性水腫(angioedema)(60-90%) 潮紅(Flushing)(45-55%) 只有皮膚癢(2-5%)
腸胃系統	噁心、嘔吐、腸胃痙攣或腹瀉(25-30%)
神經系統	頭痛(5-8%) 癲癇(1-2%)

• 最嚴重的案例當中，可能發生意識喪失和呼吸心跳停止

(4)診斷

• 鑑別診斷: Syncope, AGE, anxiety, vasovagal reactions, myocardial ischemia, dysrhythmias, severe acute asthma, seizure, epiglottitis, hereditary angioedema, foreign body airway obstruction, carcinoid, mastocytosis, vocal cord dysfunction, and non–IgE-mediated drug reactions

• 實驗室檢驗在急診較無臨床角色，並應當被限制使用

(5)治療

表4. 過敏性反應的治療(Rowe & Gaeta, 2016)
藥物與治療	成人劑量	兒童劑量
第一線治療
腎上腺素(Epinephrine)	肌肉注射:0.3-0.5mg(0.3-0.5mL之1000倍稀釋液)	肌肉注射:0.01mg/kg(0.01mL/kg之1000倍稀釋液)
	靜脈注射:100ug(micrograms)注射5至10分鐘;或將0.1mg加入10mL之生理食鹽水，輸注5至10分鐘	-
	靜脈輸液:起始輸液速度1ug/min;或將1mg加入500mL之生理食鹽水，輸注速度0.5mL/min;兩者皆應配合臨床情境調升劑量	靜脈輸液:輸液速度0.1-0.3ug/kg/min;應配合臨床情境調升劑量;最大劑量:1.5ug/kg/min
氧氣供應	SaO2≧90%	SaO2≧90%
靜脈輸液：生理食鹽水或乳酸格林氏液	1-2L 大劑量輸注(bolus)	10-20mL/kg 大劑量輸注(bolus)
第二線治療
H1-受體拮抗劑(H1 blockers)
Diphenyhydramine	每六小時25-50mg靜脈、肌肉注射或口服	每六小時1mg/kg靜脈、肌肉注射或口服
H2-受體拮抗劑(H2 blockers)
Ranitidine	50mg靜脈輸注5分鐘	0.5mg/kg靜脈輸注5分鐘
Cimetidine	300mg靜脈注射	4-8mg/kg靜脈注射
類固醇藥物(Corticosteroid)
Hydrocortisone	250-500mg靜脈注射
Methylprednisolone	80–125mg靜脈注射
Prednisone	40–60mg每日口服一次或 20–30mg每日早晚口服一次	1–2mg每日口服一次或 0.5-1mg每日早晚口服一次
支氣管痙攣治療藥物：
Albuterol(salbutamol)	單次吸入: 2.5-5.0mg霧化吸入治療	單次吸入: 1.25-2.5mg霧化吸入治療
	定量噴霧劑(MDI) 4-6 puffs	定量噴霧劑(MDI) 4-6 puffs
	上述兩者每20分鐘可重複一次	上述兩者每20分鐘可重複一次
	連續霧化吸入治療: 5-10mg/hr	連續霧化吸入治療: 3-5mg/hr
Ipratropium bromide	單次吸入: 250-500ug霧化吸入治療	單次吸入: 125-250ug霧化吸入治療
	定量噴霧劑(MDI) 4-6 puffs	定量噴霧劑(MDI) 4-6 puffs
	上述兩者每20分鐘可重複一次	上述兩者每20分鐘可重複一次
硫酸鎂	2g靜脈輸注20分鐘	25-50ug/kg靜脈輸注20分鐘
原先使用Beta拮抗劑(Beta blocker)病患，過敏反應合併頑固性低血壓：
Glucagon	每5分鐘1mg靜脈注射直到低血壓緩解，接著以5-15ug/min靜脈輸注	每5分鐘50ug/kg靜脈注射

(6)動向

• 只有1-4%病患需要住院

• 使用epinephrine的病人應留觀，但確切留觀時間尚未有共識；有嚴重過敏的過去病史或有使用beta blocker的病人應延長留觀時間

• 出院計畫：

2. 過敏和血管性水腫Allergies and Angioedema

(1)蕁麻疹 Urticaria

• 通常以發癢的紅疹為表現，也可以以Erythema multiforme(有target lesion的紅疹)表現

• 大部分致病機轉和過敏有關，但小孩子的蕁麻疹亦可能源自病毒感染。病毒感染引發的蕁麻疹可能超過24小時

• 治療：移除過敏原、抗組織胺±葡萄糖皮質素、冰敷

(2)血管性水腫Angioedema

• 影響部位：臉部、脖子、遠端四肢。若影響舌和唇，有機會造成呼吸道阻塞

• 0.1-0.7%服用ACEi病患可能產生Angioedema，致病機制可能與bradykinin 和substance P有關

• ACEi induced angioedema的治療：支持性治療，但須特別注意呼吸道的暢通，治療anaphylaxis的藥物(epinephrine或antihistamine等)對其效果有限，因為ACEi induced angioedema不是藉由IgE誘發過敏反應

• Hereditary angioedema(HAE)是一種少見的autosomal dominant疾病，為C1 esterase inhibitor功能異常導致的疾病，治療anaphylaxis的藥物(epinephrine或antihistamine等)對HAE效果有限

• 以上兩類少見的angioedema治療藥物如下表:

歷屆急診專科考題

考題少

109年

詳解：見內文表4

詳解：其實主要考第211章Bites and Stings

(A)與蜂螫數量無關

(C)主要影響肝臟及腎臟

(D) Delayed Reaction症狀包括urticaria, lymphadenopathy, and polyarthritis發生在蜂螫後5到14天

108年

Edited by Chun Chang

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine