抗心律不整及降血壓藥物 Pharmacology of Antiarrhythmics and Antihypertension

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Pharmacology of Antiarrhythmics and Antihypertension


  • 此篇探討常見高血壓用藥，針對不同臨床情境的高血壓藥物使用參照Chapter 57

  • 抗心律不整用藥則針對急性的rhythm control和rate control作探討，依照ACLS穩定的病患才使用，不穩定病患應使用電擊


1. 抗心律不整用藥


依照Vaughan-Williams classification system可以區分成classes I到IV的藥物如下，依序是Na離子通道阻斷劑、B-blocker、K離子通道阻斷劑、Ca離子通道阻斷劑


1.Class I. Sodium channel blocker：鈉離子通道阻斷劑


又可以區分成Ia、Ib以及Ic類別，差別在於阻斷程度：Ia (Moderate)、Ib (Weak)、Ic (Stroing)，原理都是藉由阻斷Na離子通道以提高達到Action potential 所需的Na離子閾值，並延長不反應期使QRS interval prolong


  1. Class Ia : Procainamide

  • 本身也有Potassium-channel blocker功效，使QRS prolong的同時也會有QT prolong的效果

  • Indication

Ventricular arrythmia及 Supraventricular arrythmia：100mg Q5min，但因為QT prolong效果使臨床不愛用

Afib：<48小時的Afib可以使用：1g in D5W 250ml run over 60-120 min

  • 副作用：最常見低血壓、QT prolong (導致Torsa)、VF、肝毒性、鬱血性心衰竭


  1. Class Ib：Lidocaine

  • 有局部麻醉的功效，是屬於Weak blockage，對於QT interval有minimal decrease的效果

  • Indication：

主要針對Ventricular arrythmias

Pulseless VT, Vf：替代Amiodarone的用藥

  • 副作用：主要是神經學表現：包括numbness、Speech impairment、頭暈、靜默甚至Seizure發生。通常是dose及輸注速度dependent，緩慢輸注可以減少副作用的發生


  1. Class Ic：Propafenone/Flecainide

  • 兩者都可以用於Afib、SVT及Ventricular arrythmia

  • Propafenone：

  1. 同時也有B-blocker效果

  2. Single dose口服：<70公斤450 mg、>70公斤600mg

  3. 副作用：低血壓、Bradycardia、Bronchospasm、肝功能受損，在CHF、CAD及結構性心臟病患應盡量避免

  • Flecainide

  1. Single dose口服：<70公斤200 mg、>70公斤300mg

  2. 副作用：似Propafenone，但是沒有B-blocker副作用如bronchospasm及bradycardia


2.Class II. Beta blocker：


B1 receptor主要出現在心臟使AV conduction變慢而使PR prolong、B2 receptor主要出現在氣管以及血管，Selective B1 receptor blocker可以減少因為氣管收縮的副作用，在Asthma、COPD的病人較適合，但是要注意的是，Selective的效果在high dose情況下會失效

  1. Indication：包括高血壓、SVT、Afib

  2. 不同B-blocker會有不同效果

  • Non-selective B-blocker：Propranolol

  • Selective B1-blocker：Esmolol、Metoprolol主要用於rate control 

  • Non-selective B-blocker合併 a1-blocker：Labetalol、Carvedilol主要針對高血壓患者，Carvedilol尤其在心衰竭病人合併使用ACEI/ARBs有對於預後有benefits


  1. Labetalol：在B-blocker效果比Alpha-1 blocker強，口服約3:1，靜脈注射約7:1，用於須緊急降血壓或是孕婦高血壓


3.Class III. Potassium channel blocker


顯著延長不反應期，使QT interval prolong，且不同藥物同時也可能會合併其他抗心律不整藥物機轉而有不同indications


  1. Amiodarone：

  • 是一種Broad-spectrum的抗心律不整藥物，有Class I-IV的機轉以及Alpha-blocker作用，於Afib、SVT、Ventricular arrythmias都有效，並且是同時rate control及rhythm control

  • 是高脂溶性，會迅速從血液中進入組織中，使血漿中濃度下降，所以需要較大的劑量去做loading滿足組織飽和後才可以達到所想要的血漿濃度

  • EKG變化：PR prolong (B-blocker, Ca-blocker)、QRS prolong (Na-blocker)、QT prolong (K blocker)

  • Dose(同ACLS)

Cardiac arrest(Pulseless VT, Vf)：300mg IV push可以repeat一次150mg IV push 

VT, Afib, SVT (有pulse)：150mg in D5W 100ml over 10 min之後1mg/min持續6小時，0.5 mg/min持續18小時，如果中間有break-though arrythmia可以重新loading一次150mg

  • 副作用：低血壓、bradycardia、QT prolong，肝毒性、甲狀腺毒性以及肺毒性

  1. 肝指數約需每六個月追蹤一次

  2. 對於肝臟、肺臟、甲狀腺的損傷大多是reversible

  3. 懷孕不能使用會導致畸胎

  4. 雖然會造成QT prolong但是其實機率不高(<1%)

  5. CYP450代謝，會影響其他藥物，同時使用Colchicine、Digoxin、Warfarin、Statin類及Quinidine須減量


  1. Dronedarone

  • 是Amiodarone的衍生物，脂溶性較低副作用較少，與Amiodarone同樣機轉

  • 代謝一樣是由CYP450代謝

  • Indication：只用於有Afib Hx但是目前是Sinus rhythm的病人，下降住院率

  • Dose：400mg BID

  • Contraindication：

  1. Acute decompensated heart failure (這部分Amiodarone可以使用但仍要注意低血壓效果)

  2. 目前是Afib心律

  3. HR<50 bpm、Sick sinus syndrome、二度以上AV block

  4. 懷孕

  • 副作用：似amiodarone差別在於對於甲狀腺及肺臟毒性比amiodarone低


  1. Sotalol、Ibutilide、Dofetilide目前台灣沒有引進


4.Class IV. Calcium-channel blocker


抑制L-type calcium channel，使AV conduction延長而PR prolong，分成兩個類別：

  • Dihydropyridine：-dipine類：較敏感於血管，用在降血壓

  • Non-dihydropyridine：Diltiazem/Verapamil：較敏感於心臟，用在SVT、Afib


  1. Diltiazem/Verapamil

  • Verapamil效果比Diltiazem強，但是以口服劑型來說，Diltiazem onset較快

  • Indication：SVT及Afib，不能用於wide QRS tachyarrythmia

  • Contraindication

  1. Wide QRS tachyarrythmia

  2. Sick sinus syndrome

  3. 二度以上AV block

  4. 嚴重低血壓

  5. 心因性休克

  • Dose

  1. Diltiazem：0.25 mg/kg IV over 2min可以 repeat 0.35 mg/kg，Maintain dose：5-15 mg/hr，當達到rate control後可以shifted IV to 口服，要記得overlap兩小時：Oral dose=(RateX3+3)X10

  1. Verapamil: 5-10mg IV over 2分鐘，15-30分鐘後可以repeat 10 mg如果有效可以continue infusion

  • 副作用：CCB算是安全的藥物(相比於其他抗心律不整藥物)，可能會有bradycardia，低血壓、頭痛、AV block及Syncope


  1. Nicardipine

  • Indication：主要用於降血壓

  • Dose：Initial：5 mg/hr每5-15分鐘titrate 2.5mg/hr直到Max dose 15mg/hr

  • 副作用：算安全的藥物，可能低血壓、潮紅、反彈性心跳快


5.Other antiarrhythmic agents


  1. Atropine

  • 抑制Ach作用於副交感神經，使心輸出量上升

  • Indication：Symptomatic bradycardia

  • Dose：1 mg Q5min 直到Max dose: 3mg

  • 副作用：心跳快、口乾、畏光、視力模糊


  1. Adenosine

  • 減緩AV node傳導速度

  • Indication：SVT，對於Afib、Ventricular arrythmia無效

  • Dose: 6mg -> 12mg -> 12 mg，間隔1-2分鐘

  • 副作用：胸口不適、Bronchospasm


  1. MgSO4

  • 抑制Calcium current及SA node傳導速度

  • Indication：Torsades de point及polymorphic VT with QT prolong

  • Dose：1-2 mg in N/S 或D5W bolus 效果快速


  1. Isoproterenol

  • 同時具有B1+B2 agonist效果，使HR上升BP下降，Half-life約2.5-5分鐘，Duration約10-15分鐘

  • Indication：頑固性心搏過緩、AV block

  • Contraindication：心跳快、心絞痛、Digoxin中毒

  • Dose：2 nanogram/min 每5-10分鐘titrate到Max dose: 10 nanogram/min

  • 副作用：低血壓、心搏過速、肺水腫


  1. Digoxin

  • 抑制Na-K pump及AV node conduction使PR prolong，治療範圍很窄0.5-2 nanogram/ml，大於2 nanogram/ml就有可能出現毒性

  • 由腎臟代謝，Duration約3-4天

  • Indication：用於Afib(但是非一線)及Congestive heart failure(在ACEI、利尿劑無效時使用，但是長期來看沒有benefits)

  • Contraindication：Ventricular arrythmia、SSS、AV block、AMI

  • Dose：0.25 mg IV Q2H 可以repeat直到Max dose 1.5 mg/24hr，之後Maintain dose 口服0.125-0.25 mg /day

  • 副作用：

  1. 腸胃道症狀最常見：噁心、嘔吐、腹瀉

  2. 其他：如紅疹、男性女乳症、血小板低下、心搏過緩、AV block以及Ventricular arrythmia

  3. Digoxin中毒：意識改變、高血鉀、譫妄甚至Seizure


2.常見高血壓用藥


1. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors(ACEI)/ Angiotensin Receptor Blocker(ARBs)


  1. ACEI是抑制Angiotensin I轉變成Angiotensin II，減少Aldosterone的生成並且使血管放鬆

  2. ARBs是直接抑制Angiotensin receptor使Angiotensin無法作用

  3. Precautions：急性腎衰竭、腎動脈狹窄、手術、高血鉀，且ACEI與ARBs不能併用


2.Beta-blocker


  1. 選擇同時具有non-selective beta blocker + Alpha-1 blocking 效果的藥物如Labetalol或Carvedilol

  2.  Precautions：氣喘、Bronchospasm、Bradycardia、急性心衰竭、糖尿病及周邊動脈疾病


3.Calcium channel blocker


  1. 抑制血管平滑肌收縮，下降周邊血管阻力

  2. Precautions：反彈性心搏過速、潮紅、水腫


4.Diuretics (Thiazides)


  1. 抑制遠曲小管的鈉離子再吸收，排Na、K、Cl、Mg，留Ca、Uric acid、Cholesterol

  2. Precautions：痛風


5.Other


  1. Clonidine：直接作用在a2-receptor agonist，使血管擴張，下降血壓及心跳，但是有一個很大的問題是如果停藥的話會有rebound HTN，所以很少用於hypertensive emergency，大多使用時機是在本身就有在服用的病患出現rebound HTN

  2. Hydralazine：直接血管擴張劑，不是dose-dependent很難預測效果，onset很快，且可能會有reflex tachycardia副作用，大多使用在孕婦的高血壓控制(孕婦可以使用的血壓藥：Hydralazine、Nifedipine、Labetalol)=





歷屆急診專科考題


110年




詳解：

A:Amiodarone不能使用於孕婦


109年


EKG顯示PR shorten、QRS widen、delta wave 應該是WPW合併antidromic AVRT，應避免使用Amiodarone、CCB、Bb以及Adenosine而直接cardioversion


應是ACEI相關angioedema對於steroid及antihistamine無效，新文獻指出可能可以使用bradykinin B2 receptor antagonist: Icatibant、Ecallantide


目前病患處在急性心臟衰竭不能使用CCB及Bb

Dobutamin用在cardiogenic shock合併epinephrine使用會使心跳上升血壓些微下降


Edited by Sz-Wei, LU

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 19, Pharmacology of 

Antiarrhythmics and Antihypertensives


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