Urinary Tract Infections
1. 病生理機轉及定義
Asymptomatic bacteriuria
在無症狀的女性乾淨收集的尿液中(兩次)培養出>100000 CFU/mL的單一病原菌
在無症狀的男性乾淨收集的尿液中(一次)培養出>100000 CFU/mL的單一病原菌
在無症狀的人透過導尿收集的尿液中(一次)培養出>100 CFU/mL的細菌
在一般族群中，大概有3.5%的人有無症狀的bacteriuria，但在懷孕婦女中比率會提高至10%，而安養中心的住民則高達30% (男) / 55% (女)，使用導尿管超過一個月的人則是100%。
不過在無症狀的bacteriuria患者中，目前只建議為懷孕婦女提供治療。
Urethritis 尿道炎and Cystitis 膀胱炎
屬於下泌尿道感染
Cystitis
指bladder的發炎或感染，通常是由於從GI system的細菌colonize在尿道中，再往上跑到bladder裡
症狀包括dysuria, urinary frequency, hematuria
Urethritis
比較常跟STD (sexually transmitted diseases) 有關
症狀包括discharge, lesions, irritation
Pyelonephritis
屬於上泌尿道感染
影響parenchymal and pelvicalyceal system
症狀包括flank pain / CV angle tenderness，fever (+/-)，通常U/C>100000 CFU/mL，其他症狀包括N/V
嚴重時可進展成acute bacterial nephritis, renal abscess, emphysematous pyelonephritis，通常是當一般antibiotics治療沒有成效時安排影像學檢查時發現
Uncomplicated UTI
定義為沒有structural / functional異常、沒有adverse outcome、沒有GU instrumentation的UTI
通常是指GU結構正常的young, healthy, non-pregnant women
有症狀者U/C>=100-1000 CFU/mL已經算有意義
Complicated UTI
定義為有structural / functional 異常，或是病人有一些risk factors可能導致serious adverse outcome的出現的UTI
U/C需培養出>100000 CFU/mL的細菌，通常還是抗藥性高的細菌
Uncomplicated pyelonephritis
以前只要是pyelonephritis一律被當成complicated UTI，但現在如果沒有合併GU結構異常或是有comorbidities，也不會被分類成complicated UTI
但是治療方法依照complicated UTI處理
Catheter-associated UTI (CAUTI)
定義為正在使用導尿管 / 48小時內有使用過導尿管
U/C培養出>1000 CFU/mL的細菌
沒症狀者一樣不建議治療
Recurrent UTI
定義為6個月內有2次uncomplicated UTI / 12個月內有>=3次 uncomplicated UTI
Risk factors: frequent sexual intercourse, use of diaphragm and spermicide
Relapse
在完成antibiotics療程後的兩星期內，被同一隻細菌再次感染
Reinfection (較常見)
被不同細菌所感染
在完成治療後曾經有negative finding的U/C
Infections之間相隔>2 weeks
Microbiology
通常是從尿道進行ascending infection
E.coli最常見
之前統計顯示非住院病人的ESBL比率大概是4-6%
2. 臨床表現
Urethritis
男性的主要症狀是dysuria with a urethral discharge
女性中如果符合a new sexual partner, a partner with urethritis, examination finding of cervicitis, or low-grade pyuria without bacteria seen時，要留意Chlamydia (披衣菌) infection，Chlamydia infection也會常合併gonorrhea (淋病) infection
Cystitis
症狀包括frequency, urgency, hesitancy, suprapubic pain (tenderness), gross hematuria
如果出現vaginal discharge / irritation反而要小心vaginitis, cervicitis, PID
比較少有發燒症狀
Pyelonephritis
症狀包括flank pain, CV angle tenderness, renal tenderness (under deep palpation)，或會合併fever, chills, N/V, prostration (虛脫)
常合併cystitis，但非必然
單從症狀很難與lower UTI分辨，但miss掉pyelonephritis有機會導致sepsis
Sepsis from UTI
Sepsis當中有10-19%是從GU system而來
不一定有像cystitis或pyelonephritis的症狀
Complicated UTI
症狀可能更atypical，包括weakness, malaise, altered mental status, fever, flank / abdominal pain
3. 診斷
在急診對於uncomplicated UTI一般使用clinical diagnosis，根據history進行初步診斷，開始給予治療
單純用history做的clinical diagnosis，false-positive rate大約是33%
4. 尿液分析
尿液中的細菌在室溫中每小時會增加一倍，所以如果沒有要立刻送檢的話要趕快冰到冰箱
在還沒進行尿液離心前先做dipstick test，離心後做microscopic analysis
Nitrite reaction (Dipstick test)
Specificity > 90%，low sensitivity (~50%)，(-)也不能排除
當細菌會把nitrate轉換成nitrite時，測試結果會是(+)，最常見的是E.coli
Enterococcus, PSA, Acinetobacter species都是 (-)
Leukocyte esterase reaction (Dipstick reaction)
(+)支持UTI，(-)不能排除UTI
Urine WBC / pyuria (Microscopy)
定義為>5 cells/HPF
在有症狀病人中，如果WBC<5 cells/HPF，要注意false-negative pyuria: diluted precentrifuged urine, systemic leukopenia, self-treatment with antibiotics
男性只有>1-2 WBCs/HPF 合併bacteria (+)就算是有意義
Bacteriuria (Microscopy)
只要>1+/HPF，U/C通常都會>100000
Chlamydia感染則不一定會 (+)
False-positive常發生在vaginal / fecal contamination
Urine culture
如果典型cystitis / uncomplicated UTI 合併U/A (+)，不一定要做U/C
Clinical pyelonephritis中有接近40% B/C (+)，而且跟U/C長同一種細菌，表示urosepsis
5. 影像學檢查
一般病人除非治療無效，不然不一定需要安排Imaging檢查
可考慮做imaging的族群: male, elderly, diabetic, severely ill, AKI
Bedside US可以看obstruction，或是focal parenchymal abnormalities
懷疑ureteral stones / emphysematous pyelonephritis可以安排CT
Repeat UTI的病人，可做bladder scan，男性RU>180容易造成UTI
6. 治療
Acute cystitis and uncomplicated UTI
Acute pyelonephritis and complicated UTI
7. Disposition
出院的病人可帶oral bladder analgesic: phenazopyridine 200mg TID
Cranberry juice可能對recurrent UTI有一點幫助
8. Special populations
Pregnancy
無症狀bacteriuria可用amoxicillin 500mg PO BID-TID或cephalexin 500mg BID-QID 3-7天
HIV / AIDS
因為prophylactic使用Baktar去預防Pneumocystis jiroveci感染，所以此族群常對Baktar有高抗藥性
所以建議一線使用fluoroquiolones
這些病人UTI的菌種除了常見菌種外，還會有STD相關菌種，少數跟TB相關
Hematuria
1. 病生理機轉
Gross hematuria定義為肉眼可見的血尿，Microscopic hematuria定義為>=3 RBC / HPF
當1L的尿液中含有1mL的血滴，就足以產生gross hematuria
血尿最主要是UTI，極少數跟malignancy (通常是painless hematuria) 有關
False hematuria: 血液為紅色，但dipstick test (-)，顯微鏡下也看不到RBC
Free hemoglobin, myoglobin, porphyrins都會導致dipstick (+)
Myoglobin會造成假性gross hematuria
2. 臨床表現
Initial hematuria是指小便初段呈現紅色，但後段回復清澈，可能是urethral disease (cancer)
通常gross hematuria與lower tract disease相關
Microscopic hematuria大部分是nephrolithiasis / UTI，年紀較大的病人需注意tumor的可能
少數的hematuria是因為AAA侵犯至urogenital tract
其他原因包括: malignant HTN, embolic renal infarction, renal vein thrombosis
3. 診斷
Laboratory testing
Glomerular cause: brown / smoke-colored urine, dysmorphic RBCs, cellular casts, proteinuria
Below kidney: red / clotted blood in urine
Dipstick test可檢測到>150mg/L的hemoglobin，false-negative原因包括ascorbic acid>5mg/dL、high specific gravity，false-positive原因包括free hemoglobin, myoglobin, porphyrins
Imaging
優先使用renal US，排除obstruction, hydronephrosis或AAA
4. 治療與後續處置
治療方向依照血尿的成因處理
建議所有找不到benign成因且屬於microscopic hematuria的>35歲的病人，都轉介至URO門診作malignancy survey
歷屆急診專科考題
110年
(A) 最少用3天
(B) 優先使用fluroquinolone
(D) 懷孕或泌尿道手術的無症狀bacteriuria需要治療
109年
(A) 無直接相關
(B) red cell cast: GN或autoimmune disease
(C) Wilms tumor為小孩kidney cancer
(C) >20y/o都常見
(A) complicated UTI才會留U/C，sepsis才會留B/C
(B) false-positive rate 33%
(C) pyuria
(D) specificity>90%
108年
(A) 無法確定
(B) HIV優先使用fluroquinolones
(C) 是
(D) Coliform bacteria (如E. coli)可把nitrates轉換成nitrite，而Enterococcus, Pseudomonas, acinetobacter species卻不會
(E) 是
Edited by Wing-Yan, Ng
Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 91, Urinary Tract Infections and Hematuria
在無症狀的女性乾淨收集的尿液中(兩次)培養出>100000 CFU/mL的單一病原菌
在無症狀的男性乾淨收集的尿液中(一次)培養出>100000 CFU/mL的單一病原菌
在無症狀的人透過導尿收集的尿液中(一次)培養出>100 CFU/mL的細菌
屬於下泌尿道感染
Cystitis
指bladder的發炎或感染，通常是由於從GI system的細菌colonize在尿道中，再往上跑到bladder裡
症狀包括dysuria, urinary frequency, hematuria
Urethritis
比較常跟STD (sexually transmitted diseases) 有關
症狀包括discharge, lesions, irritation
屬於上泌尿道感染
影響parenchymal and pelvicalyceal system
症狀包括flank pain / CV angle tenderness，fever (+/-)，通常U/C>100000 CFU/mL，其他症狀包括N/V
嚴重時可進展成acute bacterial nephritis, renal abscess, emphysematous pyelonephritis，通常是當一般antibiotics治療沒有成效時安排影像學檢查時發現
定義為沒有structural / functional異常、沒有adverse outcome、沒有GU instrumentation的UTI
通常是指GU結構正常的young, healthy, non-pregnant women
有症狀者U/C>=100-1000 CFU/mL已經算有意義
定義為有structural / functional 異常，或是病人有一些risk factors可能導致serious adverse outcome的出現的UTI
U/C需培養出>100000 CFU/mL的細菌，通常還是抗藥性高的細菌
Uncomplicated pyelonephritis
以前只要是pyelonephritis一律被當成complicated UTI，但現在如果沒有合併GU結構異常或是有comorbidities，也不會被分類成complicated UTI
但是治療方法依照complicated UTI處理
Catheter-associated UTI (CAUTI)
定義為正在使用導尿管 / 48小時內有使用過導尿管
U/C培養出>1000 CFU/mL的細菌
沒症狀者一樣不建議治療
定義為6個月內有2次uncomplicated UTI / 12個月內有>=3次 uncomplicated UTI
Risk factors: frequent sexual intercourse, use of diaphragm and spermicide
Relapse
在完成antibiotics療程後的兩星期內，被同一隻細菌再次感染
Reinfection (較常見)
被不同細菌所感染
在完成治療後曾經有negative finding的U/C
Infections之間相隔>2 weeks
通常是從尿道進行ascending infection
E.coli最常見
之前統計顯示非住院病人的ESBL比率大概是4-6%
男性的主要症狀是dysuria with a urethral discharge
女性中如果符合a new sexual partner, a partner with urethritis, examination finding of cervicitis, or low-grade pyuria without bacteria seen時，要留意Chlamydia (披衣菌) infection，Chlamydia infection也會常合併gonorrhea (淋病) infection
症狀包括frequency, urgency, hesitancy, suprapubic pain (tenderness), gross hematuria
如果出現vaginal discharge / irritation反而要小心vaginitis, cervicitis, PID
比較少有發燒症狀
症狀包括flank pain, CV angle tenderness, renal tenderness (under deep palpation)，或會合併fever, chills, N/V, prostration (虛脫)
常合併cystitis，但非必然
單從症狀很難與lower UTI分辨，但miss掉pyelonephritis有機會導致sepsis
Sepsis當中有10-19%是從GU system而來
不一定有像cystitis或pyelonephritis的症狀
症狀可能更atypical，包括weakness, malaise, altered mental status, fever, flank / abdominal pain
在急診對於uncomplicated UTI一般使用clinical diagnosis，根據history進行初步診斷，開始給予治療
單純用history做的clinical diagnosis，false-positive rate大約是33%
尿液中的細菌在室溫中每小時會增加一倍，所以如果沒有要立刻送檢的話要趕快冰到冰箱
在還沒進行尿液離心前先做dipstick test，離心後做microscopic analysis
Nitrite reaction (Dipstick test)
Specificity > 90%，low sensitivity (~50%)，(-)也不能排除
當細菌會把nitrate轉換成nitrite時，測試結果會是(+)，最常見的是E.coli
Enterococcus, PSA, Acinetobacter species都是 (-)
Leukocyte esterase reaction (Dipstick reaction)
(+)支持UTI，(-)不能排除UTI
Urine WBC / pyuria (Microscopy)
定義為>5 cells/HPF
在有症狀病人中，如果WBC<5 cells/HPF，要注意false-negative pyuria: diluted precentrifuged urine, systemic leukopenia, self-treatment with antibiotics
男性只有>1-2 WBCs/HPF 合併bacteria (+)就算是有意義
Bacteriuria (Microscopy)
只要>1+/HPF，U/C通常都會>100000
Chlamydia感染則不一定會 (+)
False-positive常發生在vaginal / fecal contamination
Urine culture
如果典型cystitis / uncomplicated UTI 合併U/A (+)，不一定要做U/C
Clinical pyelonephritis中有接近40% B/C (+)，而且跟U/C長同一種細菌，表示urosepsis
一般病人除非治療無效，不然不一定需要安排Imaging檢查
可考慮做imaging的族群: male, elderly, diabetic, severely ill, AKI
Bedside US可以看obstruction，或是focal parenchymal abnormalities
懷疑ureteral stones / emphysematous pyelonephritis可以安排CT
Repeat UTI的病人，可做bladder scan，男性RU>180容易造成UTI
Acute cystitis and uncomplicated UTI
Acute pyelonephritis and complicated UTI
出院的病人可帶oral bladder analgesic: phenazopyridine 200mg TID
Cranberry juice可能對recurrent UTI有一點幫助
Pregnancy
無症狀bacteriuria可用amoxicillin 500mg PO BID-TID或cephalexin 500mg BID-QID 3-7天
HIV / AIDS
因為prophylactic使用Baktar去預防Pneumocystis jiroveci感染，所以此族群常對Baktar有高抗藥性
所以建議一線使用fluoroquiolones
這些病人UTI的菌種除了常見菌種外，還會有STD相關菌種，少數跟TB相關
Gross hematuria定義為肉眼可見的血尿，Microscopic hematuria定義為>=3 RBC / HPF
當1L的尿液中含有1mL的血滴，就足以產生gross hematuria
血尿最主要是UTI，極少數跟malignancy (通常是painless hematuria) 有關
False hematuria: 血液為紅色，但dipstick test (-)，顯微鏡下也看不到RBC
Free hemoglobin, myoglobin, porphyrins都會導致dipstick (+)
Myoglobin會造成假性gross hematuria
Initial hematuria是指小便初段呈現紅色，但後段回復清澈，可能是urethral disease (cancer)
通常gross hematuria與lower tract disease相關
Microscopic hematuria大部分是nephrolithiasis / UTI，年紀較大的病人需注意tumor的可能
少數的hematuria是因為AAA侵犯至urogenital tract
其他原因包括: malignant HTN, embolic renal infarction, renal vein thrombosis
Laboratory testing
Glomerular cause: brown / smoke-colored urine, dysmorphic RBCs, cellular casts, proteinuria
Below kidney: red / clotted blood in urine
Dipstick test可檢測到>150mg/L的hemoglobin，false-negative原因包括ascorbic acid>5mg/dL、high specific gravity，false-positive原因包括free hemoglobin, myoglobin, porphyrins
Imaging
優先使用renal US，排除obstruction, hydronephrosis或AAA
治療方向依照血尿的成因處理
建議所有找不到benign成因且屬於microscopic hematuria的>35歲的病人，都轉介至URO門診作malignancy survey
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