血管收縮與強心劑 Pharmacology of Vasopressors and Inotropes

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  • 劑量很重要！


  1. 前言

血管收縮劑透過血管收縮提升平均動脈壓，也同時提升全身血管阻力，血管收縮劑應該在水份輸液足夠後血壓仍然不好才考慮使用。


  1. 給予建議與併發症

建議要由中心靜脈導管給予可以減少併發症，多數的併發症都發生在肘前(antecubital)或膝膕(popliteal)以下的位置。

如果要考慮Bolus-dose給予一定要算清楚劑量，建議每個機構要有自己的表格或防呆系統確保不會造成劑量錯誤。


  1. 血管收縮劑(Vasopressors)


  1. Dopamine

是一種endogenous catecholamine同時也是norepinephrine 與epinephrine的前驅物，會作用在α1-, β1-, β2-受體。中劑量(5 to 10 micrograms/kg/min)會增加腎臟血流，增加心臟輸出，高劑量((>10 micrograms/kg/min)則會有α的效果，血管收縮增加血壓。
Surviving Sepsis Campaign guidelines不建議用在sepsis做為第一線升壓藥，但在心跳慢的病人可以考慮使用。

  常用泡法: dopamine line: 4 pc + N/S 500 ml run 20 ml/hr +- 2ml/hr keep SBP > 90 mmHg


  1. Epinephrine

α1- and nonselective β效果，可以增加血管阻力與血壓，上升心跳，心臟輸出。

注意劑量! 

cardiac arrest : 0.1 mg/mL, 10 mL in 1:10,000 dilution for IV

1 mg/mL in the 1:1000 dilution for IM

常用泡法: bosminc line: 10 pc bosmin in N/S 500 run 20cc/hr, max 50cc/hr


  1. Norepinephrine

α-adrenergic效果為主，增加血管阻力與血壓。還有部分β(β1 > β2)，刺激心臟收縮，舒張冠狀動脈。Septic shock首選藥物。


   常用泡法: Levophed line: 4 PC + D5W 500cc run 20 ml/hr +- 2ml/hr to keep MAP>65 mmHg


  1. Phenylephrine

α1-adrenergic agonist讓血管收縮提升血壓，會讓心跳反射性變慢，降低心輸出。通常是用在RSI之後的低血壓。


  1. Vasopressin

V1 receptors作用在血管平滑肌造成血管收縮，會反射性讓心跳變慢降低心輸出。腎臟裡的V2 receptors會有反利尿的效果。


ACLS不建議使用。Septic shock 建議在norepinephrine之後使用。


常用泡法: vasopressin 1pc vasopressin in N/S 100mL run 10 mL/hr +-1ml/hr to keep MAP>65 mmHg, max:18


  1. Angiotensin II

作用在RAAS刺激血管收縮與釋放aldosterone。在septic or distributive shock病人給予輸液跟norepinephrine之後可以考慮給予，可以提血壓但不會改變mortality rate。


  1. 強心劑(Inotropes)

  1. Dobutamine

人工合成dopamine類似物。β1 > β2 > α1效果，能讓心臟輸出增加，血壓可能持平或稍微降低。 通常用在cardiogenic shock，給予水分與vasopressor後考慮使用。


常用泡法: dobutamine line: dobutamine 2pc in N/S 250ml run 5-6cc/hr +/- 2ml/hr keep MAP >65mmHg


  1. Milrinone

抑制phosphodiesterase type III enzyme進而減少Adenosine monophosphate (AMP)降解，達到強心，增加心臟輸出，減低周邊血管阻力。

急診角色為嚴重心衰竭病人bridge到換心或是放LVAD時使用。


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歷屆急診專科考題

考題比較着重在shock的個論，這個chapter對臨床比較有用


110年


詳解：

A:在描述dobutamine，且只有低劑量5μg/kg/min才能有效降低肺血管阻抗。

B:降低PEEP 3到8cmH2O有助於降低因肺充氣所致右心輸出阻抗增加。

C:可用，norepinephrine可以輕度增加心輸出量。描述錯在α會增加肺動脈壓。

109年

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詳解：小兒shock 應優先給予epinephrine或norepinephrine，第一線不考慮dopamine。有部分說法為cold shock應優先考慮epinephrine。


108年

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詳解：也有β的效果。


107年

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詳解:B: MAP > 65mm hg


Edited by Po-Ting Chen

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 20, Pharmacology of Vasopressors and Inotropes 


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