頭痛 Headache

日期：

 

一、 Evaluation

只有 4% total headache (HA)、10-14% “thunderclap” HAs 屬於 high-risk，
言下之意大部分都不嚴重，要懂抓 Red Flags！


先看 History PE 兩項怎麼抓 Red flags


  1. History

  1. 年齡：> 50 y/o 發生新的、或是惡化的 HAs；畢竟神內的 Migraine、Cluster、Tension-type 都好發年輕人。

  2. Thunderclap HA：定義為一分鐘內 NRS 從 0 到 7-10

    1. 想 Hemorrhage：可以是 aneurysm rupture 一開始的 herald bleeding

    2. 想 Vessel：Dissection、Constriction (Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome, RCVS 或是Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome, PRES)、Thrombosis。 

      • 其中 RCVS/PRES 同屬 Reversible Posterior Leukoencephalopahthy Syndrome (RPLS)，症狀常有 altered mental status (AMS)、visual disturbance 與 seizure

      • 治療都是降 BP 與 Antiepileptics

    3. 想 Extracranial 其他部位：Pituitary、Acute Angle-closure Glaucoma (AACG) …

    4. Thunderclap + exertion：SAH、Arterial dissection

  3. Past history 例如 Trauma、Pregnancy 等 

    1. Trauma ⇒ Canadian CT rule。記得只要有 Antiplatelet 與 Anticcoagulants 不在此限。

    2. Pregnancy ⇒ 要用不同生理狀態，想 Preeclamsia、各種 Thrombosis、Pregnancy induced DM/Anemia/HypoThyroidism…

    3. 或是過去曾有 Migraine、Cluster HA 的話八九不離十；但該評的還是要做

  4. Medication history

    1. Anticoagulants\Antiplatelets：怕出血

    2. Abx\Steroids\Immunomodulators：怕 occult infection

    3. NSAIDs\Analgesics：怕 rebound\withdraw

    4. Illicit drugs：會增加 SAH 與 RCVS 的機率

    5. Alcohol：跌倒、鬥毆的 ICH 或是長期喝到 Liver failure 有凝血異常

  5. Family history


  1. Physical Examination

  1. 先看 Vital signs 

    1. Fever：發燒也會頭痛，退燒後還痛就要去 r/o CNS infection。記得老人、immunocompromised 不一定燒得起來！

    2. 九成五 Meningitis 病患，四個至少會有兩個：Headache、Fever、AMS、Neck stiffness

    3. Hypertension 合併有 visual disturbance、AMS，想 RCVS/PRES

  2. Head and Neck 

    1. 評估有無 Meningismus－畢竟 Meningis 是顱內唯一有痛覺受器的，可以抓 infection 與 hemorrhage

    2. ENT：Otitis media、Sinusitis

    3. Temporal arteritis 循著動脈壓 tenderness

  3. Eye 

    1. AACG 可能頭痛到不會 complain 眼睛痛！

    2. 看 Papilledema：可以用 ultrasound 看，理論上 ICP↑ 會有，但時序上可能 Delayed onset & normalize 因此沒相關性。

若有發現 Papilledema 的話 Lumbar puncture 前要完成 CT。

  1. Neurologic Examination


  1. Red Flag signs - SNOOPI Mnemonics

看完以後看看別人整理的 Snoopi 記憶法[1]

  • S ystemic illness：如 fever, coagulopathy

  • N eoplasm想 brain mets

  • N eurologic signs 還趕不切 CT r/o brain lesion啊

  • O nset > 50 y/o

  • O nset suddenly：Thunderclap

  • O nset by exertion, sneezing：想 posterior fossa malformations 或是 Chiari malformation

  • P ositional、P apilledema 代表 ICP 出問題

  • P regnancy

  • P ost-traumatic

  • I  mmunocompromise


二、 Diagnosis

  1. When to Scan?

ACEP 2008 推出個 Policy， Indications 包含四點：

  • NE 有異常者

  • 新的突發性頭痛

  • HIV-positive 並且出現新的頭痛

  • 年齡 > 50 y/o 並且出現新的頭痛，NE 正常的情況下


  1. Lumbar Puncture (LP)

診斷工具，以及 pseudotumor cerebri (Idiopathic IICP) 的治療工具！

  1. 是否該擔心 LP 後 Herniation?
    沒有足夠的 Evidence，不過如果全部都符合就可以安心打：

  • 沒有 Immunocompromise

  • 沒有 NE findings

  • Sensory 功能正常

  1. Suspect bacterial meningitis 時做 LP?
    其實 Bacterial meningitis 本人就會容易 herniation，因此評估時要更小心抓 impending herniation signs。若有下述症狀較容易有 CT abnormality，會建議 LP 前做 CT：

    • AMS (esp. GCS<11)

    • Brainstem signs (pupil、呼吸、四肢)

    • Focal neurologic signs

    • Recent seizure

    • Immunocompromise

這些都沒有的話，對懷疑 Bacterial meningitis 可以放心做 LP！只是記得不要 delay Abx 投藥！

三、 Specific Causes 各論

大致區分 Hemorrhage、Vascular、神內、Metabolic、Mass、Others


  1. Hemorrhage

  1. SAH

  • Thunderclap 在 r/o 之前，先當作 SAH

  • 切 CT 如果沒 Findings ⇒ Lumbar puncture。須留意會有兩個都 Negative 的 SAH 存在！

  1. SDH & ICH

  • 在 Trauma 病患，凡使用 Anti-platelet 或 Anticoagulants 一律切 CT

  • 若 HA 合併 Vertigo、Ataxia：先當 Cerebellar hemorrhage，切 CT r/o 再想其他可能


  1. Vascular

  1. Temporal Arteritis

好發於 > 50 y/o 族群，診斷 criteria 3/5： 

  • 50 y/o

  • 新的 Onset

  • Temporal artery 壓痛、↓pulse

  • ESR↑

  • Artery biopsy (+)

Treatment：Prednisolone 60mg PO

  1. Carotid/Vertebral Artery Dissection

罕見，不過佔了 young stroke 1/4！另外老年人 activity-induced (咳嗽打噴嚏、運動) 後頭痛也要小心。

  • Symptoms：可 Delayed 到好幾天以後才出現，也要看是哪條 culprit－Internal carotid artery (ICA)、Vertebral artery (VA) 出問題 

  • ICA Dissection 頭痛＋眼匡周圍痛、Horner syndrome、聽到 bruits 等

  • VA Dissection 比較 non-specific 難診斷，頭暈 58% 頭痛 51% 頸痛 46% 或是 stroke 63% [2]。

  1. Cerebral Venous Thrombosis

    • Rare but dangerous ⇒ 也是抓高危險族群

  • 孕期女性、Recent surgery、Hypercoagulable status (吃避孕藥)

  • Mean age 39 歲

  • 基本上就是個 (1) 沒什麼別的 risk factor 的族群 (2) 出現症狀 時要列入考慮

  • 症狀可輕可重，單純頭痛到 Thunderclap、seizures、stroke 甚至 coma。

  • Diagnosis：Definite 要用 MRI 看 Venography，不過這太進階了，病患在 Venography 以前應該會被 Lumbar puncture，只會抓到 opening pressure 比較高。

  • 感謝禹謀學長提供 case ☺ https://reurl.cc/O44V8v

  1. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES)

    • 好發於 40s 女性，一週之內發生多次 Thunderclap HAs

    • 屬於 SAH mimic，因此要先 CT 做完 r/o SAH。剛好 PRES 有七到九成在 CT 上可以看到後側 Occipital, parietal 因為 vasogenic edema 而比較 Hypodense

    • 如何與Posterior infarction區分？PRES/RCVS 只會影響 white matter (gray matter sparing)；Infarction 則不分都會影響到。

  1. Neuro

附 Uptodate 圖比較：

  1. Migraine

    • 是急診最常見的非致命性頭痛

    • 經常是青少年開始發生，Peak 在 40s、女多於男，患者常怕吵怕光

    • POUND Mnemonic，符合 ≧4可診斷 Migraine (LR = 24) [3]

  • P 是 Pulsatile

  • O nset hours 介於 4-72 小時

  • U 是 Unilateral

  • N 有 Nausea/Vomiting

  • D 痛到會 Disabling

  • Treatment 詢問是否過去已經有診斷、是否已用過 triptans 而無效！

    • 一線藥：triptans

    • Dopamine antagonists：如 Primperan, Novamin。可搭配 Antihistamines 避免 EPS

    • NSAIDs：直接打 Keto 也可

    • Steroids onset慢、可以降低 recurrence，出院帶藥帶回去吃

  1. Cluster Headache

    • 男多於女、單側、週期性，來得快去得快。常會有單側流淚、流鼻水、眼鼻 congestion 等。

    • 不同於 Migraine：患者常坐不住  想走來走去

    • Treatment：Supplemental O2、Sumatriptan 6 mg SC

  2. Occipital neuralgia

    • 像被刀割、被電到的痛感

    • 與頸椎退化 osteoarthritis 相關，打 Occipital nerve block 診斷兼治療


  1. Metabolic

  1. Hypertensive headache

    • 通常是快速 BP↑ 才會有；如 Pheohromocytoma、PRES、(Pre)eclampsia 等

  2. Hypoxia/Hypercapnia

  3. CO Toxicity

    • Symptoms 從 flu-like 到 coma 都行，Hints 看同個屋簷下

    • Diagnosis 可以看 CT：雙側對稱 basal ganglion hypodensity


  1. Mass

  1. Tumor

    • Solid tumor

因為是 space-occupying lesion 導致 ICP↑ 或 CSF 流動受阻，因此 Hx 會抓到 exagerrating factors 像是 Valsalva、exertion 等。

  • Leptomeningeal metastasis

  • 除了頭痛外，會做出 cranial nerve 的 NE 異常

  • 懷疑的話要用 MRI 診斷。其中做完 LP 會導致 meningeal enhancement 干擾診斷，因此要在做完 MRI 以後才可以做 LP！

  1. Pituitary Apoplexy

    • 好發族群：Pregnancy、Trauma 等

    • Symptoms：眼窩後或雙側 Thunderclap HA，合併眼科症狀 (visual field/acuity change)

  2. Third Ventricle Colloid Cysts

    • 超罕見，不過一部分會 acute deterioration 然後 sudden death

    • Symptoms：是因為 cyst 陣發性的堵住 Monro 孔導致 non-communicating hydrocephalus，因此會有劇烈陣發性的頭痛＋N/V


  1. Others

  1. Meningitis/Encephalitis

    • Meningitis 多為 Viral cause！

    • 尤其要小心 Immunosuppression：HIV、Cancer、Chemo、Steroids use 更容易感染 Cryptococcus，且症狀更加不明顯

    • 懷疑細菌性腦膜炎，不等 LP 給 Abx

  2. Idiopathic Intracranial Hypertension (Pseudotumor Cerebri)

    • 好發於肥胖、育齡女性，頭痛＋視覺障礙＋背痛或耳鳴 (Pulsatile tinnitus)

    • 重要性在於，不抓出來治療會有 permanent visual impairment

    • 診斷：可參考 Modified Dandy Criteria，基本上就是影像學正常、NE 除了視覺以外正常的 Opening pressure > 25 cm H2O

    • 治療

  • Lumbar puncture 診斷兼治療

  • 放水平均每放 1 mL 可以降 1 cm H2O；算 target pressure 10-15 cm H2O 可以放多少以後，每放 1 mL 量一次 closing pressure，避免放太多導致 low-pressure headache。

  • e.g. 病患 Opening pressure 30，那先放 15mL 出來以後每放 1 mL 量一次，直到到達 target pressure

  • Acetazolamide

  • 減重

  1. Intracranial Hypotension

    • 就是前面說 LP 放太多水以後的 low-pressure headache，躺著比較不痛。

    • 診斷：Opening pressure < 6 cm H2O

    • 大多 self-limited，不然也可打 epidural blood patch

  2. Acute Angle-Closure Glaucoma, AACG

    • 好發於 > 70 y/o 族群

    • Symptoms：“Fixed mid-dilated pupil” 、injected sclera 合併頭痛。不過有部分病患沒有眼睛相關症狀！

    • 感謝禹謀學長提供 case ☺ https://reurl.cc/V118kn

  3. Preeclampsia

    • 治療出現於 GA > 20 wks 直到產後 6 wks 的產婦



《國考題們》

答案就只有A

C 雖然臨床都叫病人躺 6-8 hrs 但其實沒有 evidence，QQ


A B 是 40歲女性

C 嘛沒那麼慘，Uptodate 結論 “ favorable prognosis” 以外，有個ISCVT[4] 收 624 病人只有快四成有 early ICH


A 滑到文章最前面，沒那麼多好嗎。

BC 出血後 24 小時會逐漸變成 isodense。可參考 Radiopaedia大大優良圖片[5] 一目瞭然

D 會有 Image (-) 的 SAH，這時候要做 LP 囉


A white count 要高比較像

C Indian ink Uptodate 說他速度快，但要菌量夠多才能染到。最準的要看 CSF culture 或至少用個 Antigen


A 用 POUND 診斷 Migraine 的 P 就是 Pulsatile

B 沒，一線 triptans 還可以用 Primperan 或 Keto

D 有幫助！


A 沒錯

B 該用 Dexan，可降低 hearing loss、Neuro complications 與Mortality

C 太難，不過 DM 最常合併的是 bacterial meningitis

D 也太難，HSV meningitis 在 T2 weight images會有顳葉、額葉 (mesiotemporal, orbitofrontal, insular complex) 出現 hyperintense lesions，唯獨不是枕葉


ABD 直接用 POUND 順利 KO

C “Among the most common aura symptoms are lightheadedness and visual changes (scotoma and scintillations)” 

E 第一句錯，年輕時常就有


A 對，所以 Onset age 很關鍵！

B 不是欸，SNOOPI 的 S 包含 systemic 的 fever

C 覺得應該也對耶，有個 2011 的研究說就是這個原因 [6]

D 應該是次發性，如 pheochromocytoma 這類


B 女多於男

C 出院帶回去吃

D 一線 triptans

E 就 POUND再拿出來用


考 bacterial meningitis 第一件事要幹嘛，就是給 Abx


畫一下 optic nerve 圖片就知道了！




Edited by Ching-Min, Lin / Shih-Chien, Tsai

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 165, Headache

[1] Do TP, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019 Jan 15;92(3):134-144.
[2] Gottesman RF, et al., Clinical characteristics of symptomatic vertebral artery dissection: a systematic review. Neurologist. 2012 Sep;18(5):245-54.
[3] Detsky ME, et al. Does This Patient With Headache Have a Migraine or Need Neuroimaging? JAMA.  2006;296(10):1274–1283.
[4] Canhão P,et al., ISCVT Investigators. Causes and predictors of death in cerebral venous thrombosis. Stroke. 2005 Aug;36(8):1720-5. 
[5] Gaillard, F. (2019, August 14). Evolution of CT density of intracranial hemorrhage (diagram): Radiology case. Radiopaedia Blog RSS. Retrieved August 17, 2022, from https://radiopaedia.org/cases/evolution-of-ct-density-of-intracranial-haemorrhage-diagram
[6] Meng ID, Dodick D, Ossipov MH, Porreca F. Pathophysiology of medication overuse headache: insights and hypotheses from preclinical studies. Cephalalgia. 2011 May;31(7):851-60. 

留言

張貼留言