腸阻塞Bowel obstruction

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  • 腸阻塞就是腸子失去正常讓食物通過的能力

  • 可分為機械性腸阻塞(mechanical obstruction)或蠕動不佳(Adynamic ileus)

  • 機械性腸阻塞通常需要及早辨識病因並介入處理

  • 蠕動不佳(Adynamic ileus)則通常為自限性

  • 需要盡早辨別是小腸阻塞還是大腸阻塞

1. 病生理機轉

        正常腸道含有空氣、腸液以及食物。當阻塞發生時，腸壁開始充血腫脹導致食物難以被消化吸收，接著便會導致嘔吐及食慾減低，然後導致身體脫水、電解質不平衡。    

        腸壁腫脹是因為腸胃中容積增加，當腸內的壓力漸漸升高超過微血管的壓力便會將微血管壓扁，以致血流及淋巴回流下降。當腸阻塞進展到缺血性腸炎(ischemia bowel)時死亡率就很高了。這種情況在closed-loop obstruction中更常見因為沒有近端的出口，例如incarcerated hernia或者complete colon obstruction in the presence of a closed ileocecal valve。

腸阻塞分類

(1) 小腸阻塞 Small bowel obstruction

小腸阻塞通常占腸阻塞大部分，最常見的原因為post-OP adhesion，且常常為手術後數月到數年以上。

第二常見的為incarcerated hernia。減肥手術中的Roux-en-Y gastric bypass也可能會造成internal hernia。

而其他的原因造成的小腸阻塞則較不常見，通常為腸內或腸壁上的突起，例如polyps息肉、lymphoma淋巴癌、或者adenocarcinoma腺癌。

Peutz-Jeghers syndrome中可能會在10-30歲之間產生Hamartomatous polyps(缺陷瘤性瘜肉)並造成腸阻塞。

Gallstone ileus少見，為GB stone卡在ileocecal valve, 特徵為Bowel dilatation with pneumobilia.

其他需考慮的: Inflammatory bowel disease (IBD), Radiation enteritis(做過電療的病人), Blunt abdominal trauma (duodenal hematoma obstruction), 膠囊內視鏡膠囊阻塞。






(2) 大腸阻塞 Large bowel obstruction

最常見的為腫瘤造成，幾乎不可能為adhesion or hernia related，若看到則應尋找積極尋找腫瘤。

第二常見為Diverticulitis有時會造成mesenteric edema and secondary obstruction, 年長者則考慮constipation

第三常見為Sigmoid volvulus。老人、臥床、或在服用anticholinergic者為高風險


2. 臨床徵象


病史

  • 幾乎都會有腹痛且通常為intermittent cramping pain

Mechanical small bowel obstruction 常為episodic，一次數分鐘且通常為periumbilical or diffuse pain, 

Adynamic ileus常沒那麼痛且通常會持續

近端的阻塞常常會造成bilious vomiting; 遠端或大腸阻塞通常為feculent vomiting

其他風險因子: 老人、使用anticholinergic or tricyclic antidepressants

理學檢查

  • Abdominal distension is the most reliable sign

Mechanical obstruction產生hyperactive, high-pitched bowel sounds with occasional “rushes”，若阻塞已持續數小時以上，腸音可能會下降

Adynamic ileus: 無bowel sound

若直腸附近在X光下無空氣或大便則可能為obstruction sign

3. 診斷

  • 任何的腹痛合併腹脹都需要考慮bowel obstruction


實驗室檢查

包含CBC和電解質，若WBC>20,000或left shift則須考慮IAI，若>40,000則考慮mesenteric vascular occlusion。U/A 的specific gravity, ketonuria, lactate elevation, metabolic acidosis, 等則通常跟阻塞的嚴重度呈正相關。

影像學檢查

一般的plain film除了排除abdominal free air外敏感性不高，電腦斷層仍為首選，若對顯影劑過敏或腎功能不佳則可使用喝的顯影劑已足夠顯影。Ultrasound對於診斷有幫助但治療仍須依賴CT

4. 治療及動向


  • 建議在急診盡早使用廣效性抗生素，且對於所有腸阻塞的病人都應安排住院及觀察

小腸阻塞大多保守治療，大腸阻塞則許多需要手術(tumor resection)，保守治療包刮self-expanding endoluminal stents

NG tube通常並非必要，但若嚴重腹脹合併嘔吐則可以考慮

大量輸液通常很重要，因為腸道失去吸收功能、禁食、及嘔吐都會讓水分流失

Closed-loop obstruction, bowel necrosis, and cecal volvulus are surgical emergencies


歷屆急診專科考題

110年



詳解: 含膽汁性的嘔吐代表阻塞的位置在十二指腸以下，而腸阻塞中小腸阻塞比大腸阻塞更常見，因此選擇”最可能”那就是小腸阻塞了

107年



詳解: A: 幾乎都有腹痛 B: 較常嘔吐 C: 通常為episodic pain D: Adynamic ileus通常較沒那麼痛

109, 108, 106年未考 



Edited by Chih-Yang, Mao

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 83, Bowel obstruction

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