心臟節律及植入式去顫 Cardiac Pacing and Implanted Defibrillation

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先來看緊急pacing的適應症


依節律器擺放位置分類


  1. Transcutaneous pacing

  • External pacing(chest wall)和internal pacing的差異: duration更長、output更高

  • 肌肉抽動(胸壁、橫膈)較明顯，尤其output高的時候更容易有疼痛問題，確認脈搏也會因肌肉抽動更加困難

  • 醫療人員被電到的機會很低(即便是壓胸的時候)

  • 步驟

  1. 給IV止痛鎮靜

  2. Monitor接好

  3. 貼電極

  4. 擺位: anterolateral 或 anterior-posterior(像三明治一樣夾住心臟減少電阻)

(Anterior lead(負極)貼apex或V3位置，posterior lead(正極)貼後面)

  1. 調整電流: bradyasystolic arrest時直接轉到最大，有脈搏後再調降；對有意識但生命跡象不穩的病患使用的capture beat約在50~100mA，到達capture beat後約再調高1.25倍

  2. 調整模式: 同步(demand mode)或非同步(fixed rate)；非同步模式如果在心室再極化可能會引起心律不整。大部分偏好demand mode但兩者誰優誰劣證據力不足

  • 追蹤成效: 觀察每個spike後面帶著的波並用手摸脈搏，應為一致(也可以用echo看心臟收縮狀況)，如果可以的話打A line更好

  • Pacing失敗原因: 電極貼錯/沒貼好/沒接好、電流不夠、病患本身狀況’太爛、氣胸、pericardial effusion/tamponade、嚴重心肌梗塞、metabolic問題 🡪 如果經皮電擊失敗應盡速改成經靜脈方式


  1. Transvenous pacing

  • 裝上transvenous pacing之前就靠transcutaneous pacing撐住

  • 步驟

    • 器材參考照片如下

Transvenous PacemakerTransvenous Pacemaker

(圖片來源: counting EM)

  • (在急診現場)放置處: 右頸靜脈(優先選擇，直線路徑)或左鎖骨下靜脈

  • 先打1.5ml空氣測試pacing catheter前端的氣球是否漏氣

  • pacemaker接任一胸前導極並確保它有在監測

  • 接下來找血管、放guidewire就像打CVC一樣

  • 用11號尖刀戳開皮膚後沿guidewire放入introducer (with gentle twisting motion)

  • 移除guidewire後放入pacing catheter，深度約10公分，確定tip在SVC後以1.5ml normal saline打起氣球 (確定位置方式: fluoroscopy、echo、EKG變化)

  • 慢慢將pacing catheter放到右心室(tip頂到右心室apex後停止) 🡪 若因血流太慢或根本沒在留導致放好不進RV，直接通電嘗試直到出現capture beat

  • Pacing catheter接上pacemaker generator，設定心跳80~100bpm，output 5mA開始上調

  • pacemaker放的好，通常capture beat電流<2mA (看V1是否出現spike + wide QRS)。找到capture時的電壓再乘1.5~2即為設定值

(上圖”P”有電出心跳；”A”則只有pacer artifact而無capture beat)

  • 照CXR


  • 併發症: 心肌破裂、心律不整、air embolism、catheter dislodgement、感染、pacing失敗或其他CVC可能產生的併發症


  1. Permanent pacing

  • 不會在急診做

  • 電池通常放在病患的非慣用手(所以多放在左鎖骨下方)

  • 常放在subclavian或cephalic vein

  • Dual-chamber device: 一支放RA；一支放RV apex、septum、RVOT或His of bundle位置

  • 心臟衰竭病患放的cardiac resynchronization therapy device有三支: RA、RV、coronary sinus(pacing LV)

  • 命名方式

    • 第一個字母表示pacing位置: A(心房)、V(心室)、D(dual chamber)

    • 第二個字母表示sensing位置: A、V、D與第一個字母命名方式一樣

    • 第三個字母表示誘發方式: I(有sensing則抑制output)、T(有sensing則產生output)、D(Inhibit或trigger都可以)

    • 第四個字母表示是否有adaptive-rate mechanism (rate modulation)

    • 第五個字母表示是否有multisite pacing(很少用)

(上圖pacemaker只有一個導極放在心室)


(上圖心室心房都有導極，在lead II & aVF看得最清楚)


  1. 有裝節律器的病人如何進行急救

  • 如果需要電擊: 電擊板須距離節律器至少8公分遠。目前用的右鎖骨+心尖電下去通常是安全的，因為節律器通常在左鎖骨下。電完要確定一下節律器是否正常運作

    • 造成節律器做動不良的原因: 變成noise reversion mode (inappropriate asynchronous pacing)、被重置、電路損壞、myocardial damage(電流透過catheter tip)、global myocardial ischemia造電流閾值增加(解決方法為貼上TCP調高電流)


  1. 節律器相關併發症


Pacemaker syndrome: 

  • atrioventricular synchrony或ventriculoatrial conduction 🡪 如果自發性心房收縮在mitral/tricuspid valve關閉時發生，頸靜脈及肺靜脈壓就會上升，心衰竭症狀可能會跑出來

  • Late diastolic ventricular filling減少可能會讓cardiac output不足

  • 心房擴張可能引起中樞神經反射性血管舒張

  • 在VVI更容易出現，但AV block + DDI情況下如果sinus node速度比pacemaker快也會產生pacemaker syndrome

處理方法:

  1. 調降VVI的pacing rate，有intrinsic conduction則不產生ventricular pacing

  2. 將VVI改為DDI

  3. 已經使用DDI者則調整房、室pacing timing

  • 大部分病人沒症狀且可以忍受，但約有1/3病人會有嚴重症狀


Failure to Sense (Undersensing)

  • 可能原因: sensing threshold調太高、導極放的位置不好、鬆掉、斷掉

  • Undersensing時若節律器模式為inhibit mode，他會開始照自己的節奏跳而不管病人本身心跳


Failure to Pace (Oversensing)

  • 可能原因: 被身體其他肌肉放出來的訊號干擾、導線壞掉或者coarse atrial fibrillation

  • 抑制pacing導致病人心跳太慢


Failure to capture

  • 可能原因: 電流太弱不足以讓心臟去極化、導極鬆脫、心臟傳導太差(ischemia、acidosis、fibrosis)


Pacemaker associated tachycardia

  • Complete AV block病人rapid atrial arrhythmia誘發節律器追上心跳直到upper rate limit 🡪 調整pacing mode以解決

  • Pacemaker-mediated tachycardia: dual chamber pacemaker病人如果跳premature ventricular ectopic beat產生逆行波誘發心房去極化(atrial refractory period以外時間)，被節律器抓到之後又再誘發心室收縮，便會無止盡循環下去

  • Runaway pacemaker: 節律器壞掉自己加速，常發生在電池壽命要到了或是因外力使節律器受損 🡪把節律器的磁鐵裝上去可能可以改善；節律器如果壞了就更換


Pacemaker programming error: 設定被改調或軟體出錯導致rate、threshold、output跑掉


  • 其他併發症見下表


  1. Implantable cardioverter-defibrillators

  • 將sudden cardiac death死亡率從30~45%降至<2%

  • ICD病患最常見死因為heart failure

  • 大部分去顫器程式設定的模式: antitachycardia pacing 🡪 low-energy cardioversion 🡪 defibrillation

  • 位置

    • 老去顫器: thoracotomy 或 sternotomy植入，電極可能在pericardium內或外

    • 新一點的: 導極經靜脈置入，機體放在subpectoral subcutaneous region皮下或 abdominal pocket

    • 再新一點的: 放在腋窩皮下，可能沒有pacing功能，這類病患若要進行去顫電擊的話pad要前後擺

    • 一般ICD使用壽命約6~9年

    • 裝有ICD病患到急診最常見的原因: 被電完來檢查 🡪 確定被電幾次、當下在幹嘛、前面有沒有甚麼症狀、電完有沒有trauma、最近有沒有調整節律藥物 🡪 EKG monitor、做12導成心電圖(電擊造成的STT change應在15分鐘內復原，持續存在要小心ischemia)、CXR(確認ICD位置)、lab(electrolyte、drug level等)

    • 放上磁鐵可以讓ICD暫停、拿掉後恢復正常去顫功能 (nonlethal rhythm出現不適當電擊才這麼做) 

    • ICD一周內電擊過兩次以上、CV unstable、arrhythmia或是有需要放磁鐵等等 🡪 call CV、住院

    • 若植入ICD病患心跳停止: 依照正常急救流程、正常壓胸方式，若需要電擊則要避開ICD機器。如果ICD有放電則壓胸者會感覺到微弱電流，但不會不舒服或危險。


動向: 找心臟科查ICD異常原因。Vital signs unstable者住院；一周內被電過2次以上者住院；有可處理心律不整者住院；懷疑感染者住院；ICD系統有問題或中斷者住院




歷年考古題: 好像沒有?!



Edited by Shih-Chien Tsai

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine (9th Ed.) Chaptor 33, Cardiac pacing and implanted defibrillation


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