去顫和整流Defibrillation and Electrical Cardioversion

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1. 目的


Defibrillation電擊去顫：

在cardiac arrest的病人身上，使整個心肌去極化，消除ventricular fibrillation (VF) 或nonperfusing ventricular tachycardia (VT)，以使心臟恢復coordinated contraction。


Electrical cardioversion電氣整流：

用同步電擊的方式，將still-perfusing tachydysrhythmia轉變回normal sinus rhythm。在穩定的病人，Cardioversion也可以用藥物進行。


2. 病患選擇


Defibrillation：

  • 適應症：VF和pulseless VT

  • Asystole或pulseless electrical activity不適用

  • 禁忌症：sinus rhythm、有意識有脈搏的病人、可能會危害到操作者或周邊人士時（例如濕的病人或潮濕的環境等）


Electrical cardioversion：

  • 適應症：因以下心律不整造成的血液動力學不穩定― ventricular tachycardia, supraventricular tachycardia, atrial flutter, atrial fibrillation

  • 針對血液動力學穩定的病患，如果藥物整流不成功，也可以嘗試電氣整流

  • 要”同步”電擊！和QRS complex同步，以降低VF的風險


3. 設備


電流方向


  1. Monophasic單向電擊：電流走單一方向，需要較高能量，通常在比較舊的電擊器上

  2. Biphasic雙向電擊：在相同時間內向前向後傳遞能量，只需較低能量，最近的電擊器多為此種


設定方式


  1. Manual defibrillators手動去顫器：需要人工判讀心律，並通過電擊板或電擊貼片給予電擊

  2. Automated external defibrillators (AED) 自動體外去顫器：分成全自動或半自動。全自動的會自己分析心律、充電、電擊，半自動的在分析心律和充電完成後，會需要有人執行電擊。


電擊板或貼片


  1. 電擊板：

    • 電擊前轉換位置時會需要花費一點時間

    • 避免意外放電：板面朝下。不要用同一隻手拿，不要將兩塊板子朝向彼此，不要揮來揮去

    • 用之前要塗conductive gel或使用gel pads。凝膠不要塗到兩個電擊板之間的胸部上，用gel pad時不要讓兩個貼片重疊到


  1. 電極貼片

    • 一次性使用

    • 黏貼時兩片不可重疊，並確保貼片和皮膚之間沒有空氣

    • 優點：方便放置、安全、衛生、電流傳輸效果好，可以用來監測心律或pacing，容易設定電擊位置


4. 準備


  • 確認環境安全，不潮溼

  • 病患仰躺露出胸口，移除金屬配件或藥物貼片。體毛過多者可快速刮除

  • 病患若躺在潮濕或導電的表面上，記得先轉移病患，並擦乾身體後再電擊

  • 移除所有直接的氧氣來源以避免火災


貼片位置


  • Anteroapical position

    • 右上：右鎖骨下，上半胸骨右側

    • 左下：左乳頭的左下方，女性則為左乳房的左下方（不要貼在乳房上）

  • Anteroposterior position

    • 前：下半胸骨左緣

    • 後：左肩胛骨之下

  • 節律器、植入式去顫器等：貼片請貼在植入式機器的4個指幅以外


5. 鎮靜


  • 電氣整流時務必鎮靜。可合併使用鎮靜（etomidate, propofol, midazolam, or ketamine）和止痛（fentanyl or morphine）

  • 需密切監測生命徵象，並確保急救藥物可馬上取得


6. 步驟


手動去顫


  • 病人和設備準備，並同時持續CPR

  • 若使用電擊板，需使用電極貼片監測心律。若使用電擊貼片則可直接監測

  • 檢查心律時暫停壓胸的時間必須短 ( < 10 sec)

  • 確認是VF或pulseless VT後，就馬上繼續壓胸

  • 設定電擊能量：如果不知道機器的建議設定，就從最大能量值開始電。（雙向：200 J，單向：360 J）

  • 確定去顫設定是”非同步”

  • 充電，同時持續CPR，其他人這時候可以先遠離病患

  • Stand Clear，暫停CPR ( < 10 sec)，並確保大家都離開病床及病患身體

  • 確認心律可電擊，並給予電擊。電擊時要看著病患以確保安全

  • 電完馬上接著CPR。此時不用確認心律或脈搏

  • 繼續ACLS流程


AED


  • 病人和設備準備，並同時持續CPR

  • 打開AED，聆聽聲音指示

  • 貼上電擊貼片，並接上AED

  • 分析心律，此時不要碰觸病患

  • 半自動AED在充電時要馬上繼續CPR，準備電擊時人員離開。全自動AED在充電時，所有人員就需離開

  • Stand Clear，暫停CPR ( < 10 sec)，並確保大家都離開病床及病患身體

  • 給予電擊

  • 電完馬上接著CPR。此時不用確認心律或脈搏

  • 繼續ACLS流程

  • 現今很多AED會給予CPR回饋或指示，幫助達到更高品質的CPR


電氣同步整流


  • 準備病人和設備，on monitor，急救設備standby

  • 向病人解釋流程，鎮靜和止痛

  • 再次評估病人及心律

  • 確保去顫器是同步的模式

  • 設定電擊能量：

    • Narrow regular rhythms：50-100 J

    • Narrow irregular rhythms：雙向120-200 J，單向200 J

    • Wide-complex regular rhythms：100 J

    • Wide irregular rhythms：非同步電擊

  • 充電

  • Stand Clear，並確保大家都離開病床及病患身體

  • 確認心律可電擊，並給予電擊。電擊時要看著病患以確保安全

  • 再次評估病人及心律

  • 如果心律已變成sinus rhythm，則繼續監測及後續治療

  • 如果未成功整流，增加電擊能量並再次電擊整流。如果到最大能量強度還是不能成功整流，照會心臟科考慮overdrive pacing

  • 如果電擊後cardiac arrest，把去顫器能量調到最高及非同步後，進行電擊去顫並立刻開始CPR


7. 風險及注意事項


  • 整流時操作不當很有可能引發VF (在相對不反應期給予電擊)

  • Fine VF可能看起來像asystole，因此分析心律時務必不要碰觸病患，也可能要放大waveform來進行確認


8. 特殊情況


Internal defibrillation體內去顫


  • 當病人在開胸手術發生VF或pulseless VT時使用

  • 電擊板用生理食鹽水沾濕後，一片貼在左心室後方，一片貼在右心室前方，貼緊後電10 J，並隨需求增加能量。電擊之間使用Open-chest cardiac massage


Pediatric defibrillation兒童去顫


  • VF和pulseless VT非常不常見，因多數cardiac arrest的原因為呼吸問題

  • 電擊能量設定：

    • VF：2-4 J/kg

    • Refractory VF：4 J/kg

    • 有pulse的VT：1 J/kg，可逐漸增加到4 J/kg

  • 有些去顫器內建兒童電擊板，但也可以另外接上

  • 成人AED可以用於8歲以上的小孩，若有兒童貼片或按鍵，甚至可以用於1歲以上的小孩

  • 嬰兒(< 1 y/o)可以側躺後用anteroposterior的方式貼片電擊


9. 高品質CPR中的去顫電擊


  • 應盡可能縮短停止CPR的時間，避免超過5~10秒

  • 方法們：

    1. 在2分鐘循環的CPR結束前15秒預先充好電

    2. 充電期間持續壓胸，在電擊時暫停，並在電擊後馬上繼續壓胸

    3. 有第二名急救人員stand by，在電完之後馬上開始壓胸

    4. 用機器壓胸，電擊時也不用停止壓胸




Edited by Yi-Ching, Wong

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 23, Defibrillation and Electrical Cardioversion

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