上消化道出血Upper GI Bleeding

日期：




  • 上消化道出血( UGIB )的定義：任何比Ligament of Treitz還要近端的消化道出血

  • UGIB的盛行率因不同地區的H.pylori盛行率、社會經濟狀況和藥物使用習慣而異

  • 與UGIB死亡率相關的因素包含：老年、消化器官疾病和反覆出血


  1. 疾病個論和病生理機轉


  • Peptic ulcer disease( PUD): 

    1. UGIB最常見的原因，但只有20%被診斷為UGIB的病人在胃鏡檢查時有ulcers

    2. Aspirin, NSAIDs and smoking以及H.pylori的早期治療在近年來都有協助降低incidence

  • Erosive gastritis and esophagitis

    1. Predisposing factors

      1. Ingestion: Alcohol, salicylates, NSAIDs, toxic

      2. Infection, radiation, stress( sepsis, trauma, respiratory failure)

    2. Candida, HSV, cytomegalovirus,和HIV感染都有可能造成食道出血

  • Esophageal and Gastric varices( EV & GV)

    1. 通常是alcoholic liver disease造成的portal hypertension引起

    2. Liver cirrhosis( LC)病人UGIB中，約59%是EV & GV造成（PUD造成的出血在此類病人中只佔16%）

    3. LC病人住院中因GI bleeding造成的mortality rate比其他病人高上兩倍

  • Mallory-Weiss syndrome

    1. Bleeding secondary to a longitudinal mucosal tear at the gastroesophageal junction

    2. Cause: Alcoholic binge drinking, DKA, chemotherapy, Valsalva maneuver( coughing or seizure)

    3. 典型表現：反覆嘔吐後吐出鮮血( bright red hematemesis)

  • Dieulafoy leisions

    1. Arteries of the GI tract that protrude through the submucosa. 

    2. 典型表現：Intermittent massive GIB without common predisposing factors( NSAIDs, LC…etc.)

    3. 內視鏡難以診斷，最常見於胃小彎( 80-95%在GE junction 6公分內的地方)

  • Others

    1. AV malformation

    2. Malignancy

    3. AE fistula: 少見但重要，注意病人有無aortic graft histories或是典型的herald bleed
      *Herald bleed: 少量的hematemesis or hematochezia, 後面通常接著大噴血



  1. 診斷


  • Histories

    1. 很重要、很重要、很重要，尤其注意任何嘔吐/排泄物的顏色、吐血的pattern( 先嘔吐再吐血: M-W，Herald bleed: AE fistula) 、Past histories or prior intervention( aortic graft: AE fistula)

    2. UGIB的典型表現：Hematemesis, coffee ground, melena, age<50

    3. 與UGIB有關的藥物：Salicylates, glucocorticoids, NSAIDs, and anticoagulants

    4. Alcohol abuse與PUD, erosive gastritis, EV有強烈關係

    5. 注意Bloody stool大約有14%其實是UGIB、而含有鐵或紅色染料的食物/藥物有時候也會誤導診斷

  • Physical examination

    1. Inspection: 主要是觀察嘔吐/糞便的顏色和型態，pale clammy skin代表嚴重出血， spider angioma, palmar erythema, jaundice暗示肝臟問題。

    2. 注意shock sign: HoTN, tachycardia, tachypnea, cons change. 注意年輕人or有服用Beta blocker的病人不一定會有典型表現。

    3. Abdominal examination: 視聽叩觸注意有無IAI或LC的sign

    4. Rectal examination: 確認糞便型態與顏色

  • Lab test

    1. 最重要的：Blood type and cross matching( for blood transfusion)

    2. CBC/DC, Pt/ aPtt: 注意在hemodilution前Hb, Hct可能為正常值

    3. 生化: 因為hemoglobin被吸收的關係會造成elevated BUN, 所以BUN/Cr ratio>30比較像UGIB

    4. EKG: 對於心血管不好的人來說，anemia可能造成silent cardiac or mesenteric ischemia

    5. Lactate: Sentinel of severe illness( 與in-hospital mortality有關), 且可用來追蹤後續organ perfusion改善程度

    6. 沒辦法做傳統內視鏡的病人可考慮target red cell scintigraphy或Visceral angiography，但這兩種檢查都只有在active bleeding時才有辦法檢查出血點

  • NG lavatory

    1. Early NG lavage 可以協助診斷UGIB進而提早病人接受胃鏡檢查的時間，且Positive NG lavage ( visual inspection出現bloody, maroon or coffee-ground)就足以診斷UGIB, 不要用Guaiac test)

    2. Negative NG lavage無法排除UGIB

      1. 在沒有吐血或coffee ground的UGIB病人中，NG lavage positive的僅佔23&

      2. 常見的false negative原因：intermittent bleeding, pyloric spasm, mucosa edema

    3. Lavage時要注意溫柔suction（尤其有鮮血或血塊的情況下），但目前並沒有證據表示lavage會引發varices bleeding

  • Risk stratification

    1. UGIB病人的風險評估很難用單一標準判斷，這裡列出常見的high risk factors給大家參考

    2. 符合very low risk的病人可以門診f/u，高風險病人則通常建議內視鏡檢查甚至ICU admission


  1. 治療


  • Initial以Stabilization為主，注意是否有hemorrhagic shock並評估是否需要airway protection。

  • Shock病人要插管的話注意務必在插管前充分fluid resuscitation。


  • Blood transfusion

    1. 對於大量出血的病人考慮直接使用massive transfusion protocol( 見CH.13 Traumatic shock)

    2. 輸血的門檻應按照病人underlying disease和Vital sign決定，一般來說推薦用Hb<7( <9 in old age/ comorbidities)當門檻。

    3. 注意不分病人condition把Hb<9當作輸血門檻對病人造成的傷害比益處來的多。

  • Correct coagulopathy

    1. 對於life-threatening bleeding的病人要直接reverse coagulopathy，除非有contraindication( etc. prosthetic valve, stent)，但Reverse coagulopathy不應拖延到接受內視鏡檢查治療的時間。

    2. INR>1.5是UGIB病人mortality的significant predictor，而一般來說把INR>1.5和Plt<50000/uL當作reversed coagulopathy的threshold

    3. Now oral antithrombin和new oral anticoagulant的處置方式請參考CH.239

    4. Transamic acid在某些小型研究中顯示可以降低UGIB的死亡風險

  • Proton Pump Inhibitor

    1. 對於Non variceal bleeding的PUD病人建議使用PPI，因為可以中和胃部PH值，進而提升血小板凝集功能。

    2. PPI可降低poetic ulcer bleeding病人開刀的需求、住院天數和出血

    3. Does: Omeprazole 80mg IVP then infusion 8mg/hr

  • Octreotide

    1. Octriotide為long acting Somatostatin analogue，可抑制胃酸分泌、減少胃粘膜血流增加mescentaric vasoconstriction

    2. Octriotide無法明確改善mortality，但合併早期內視鏡介入則可以減少出血

    3. Dose: 50 mcg bolus then continuous of 25-50 mcg/h

  • Antibiotics

    1. LC病人的免疫不全，因此在UGIB時容易發生gut bacterial translocation

    2. 預防性抗生素如Ciprofloxacin 400mg IV or Ceftriaxone 1G可降低感染導致的併發症、再出血、住院天數和mortality，因此需要儘早開始。

  • Promotility agent

    1. 此類藥物如Erythromycin或metoclopramide多用來改善內視鏡visualization，對於要在急診接受內視鏡或懷疑有大量UGIB的病人可以給予。


  1. 內視鏡


  • 內視鏡為目前推薦的診斷工具，除了辨認出血病灶之外還可以直接進行止血治療。

  • 進行內視鏡檢查的最佳時間與出血嚴重度相關，嚴重出血者一般建議Early endoscopy( within 6-24hrs for unstable pt with adequately resuscitation and 12-36hrs for stable pts)，可以降低住院死亡率、花費和住院時間。  

  • 常用的內視鏡止血方式包括variceal ligation和sclerotherapy. 對於ulcer的病人也可以使用clips, thermomcoagulation和sclerosant injection( with/ without Epinephrine)

  • 若病人需要內視鏡檢查前的pretreat( antiemetic或sedation)，一般可以考慮short acting titratable drug，常用的選擇是fentanyl, midazolam or propofol。若是Unstable patient則可以考慮etomidate或ketamine。

  • 對於藥物和內視鏡治療反應皆不佳的病人可考慮緊急手術

  1. Balloon Tamponade


  • 透過在upper GI tract放入可以打氣的氣球來達成加壓止血的效果，多短期用在life threatening variceal bleeding的病人，讓他們可以儘早接受內視鏡治療。

  • 常見的工具有SB tube和Minnesota tube，兩個的用法都差不多，但Minnesota tube多一個食道suction的開口。林口急診準備的就是Minnesota tube，但我們臨床上好像都還是叫它SB tube，所以以下用SB tube稱呼。



  • Sengstaken-Blakemore tube( SB tube)

    1. SB tube有四個開口，如圖片上螢光筆標示，分別為食道打氣、胃打氣、食道引流、胃引流

    2. 放置步驟：像on NG那樣把SB tube放進食道中，深度約45-50公分，移除guidewire然後打氣確定胃球有在胃裡面

    3. 在胃球裡面打氣50ml後照X光確定胃球位置，沒問題的話就可以打入250ml空氣，接著traction後接上沙袋讓胃球給GE junction加壓止血

    4. 最後打上食道球，維持壓力為25-30mmHg( Max: 45mmHg)幫食道壁加壓止血

    5. 記得每6小時左右要放鬆食道球10分鐘，SB tube使用應<48小時，避免食道壁necrosis


  1. Disposition


  • 高風險病人建議緊急安排胃鏡並收ICU，非常低風險的病人則可以MBD with OPD f/u





考古題

＊考古題中大部分都是情境題，會搭配孕婦/小兒/老人和各種不同mechanism，單純考traumatic shock的大部分都是MTP protocol


111

解析：A可以診斷、C應安排fibroscopy、D相反

109

解析：A不能排除、B需case by case無單一標準、C可以給


108

解析：A是>30，B應儘早安排胃鏡，D不能排除，E可以

解析：A LC病人UGIB中EVB約佔59%( PUD佔16%)，B主要作為診斷並確認有無active bleeding，C要看是對什麼過敏，E無法看Hb排除MTP需求


106

解析：NG不會增加EVB風險




Edited by Hung-Chien, Huang

Reference: Tintinalli's Emergency Medicine Chapter 76, Upper Gastrointestinal Bleeding

留言

張貼留言